Enfermedad Pulmonar Intersticial Difusa: Revisión Amplia y Detallada
La enfermedad pulmonar intersticial difusa (EPID) comprende un grupo diverso de trastornos caracterizados por inflamación y/o fibrosis del parénquima pulmonar que causa disnea progresiva y frecuentemente resulta en insuficiencia respiratoria terminal, siendo la fibrosis pulmonar idiopática (FPI), la neumonitis por hipersensibilidad y la EPID asociada a enfermedades del tejido conectivo las formas más comunes. 1
Definición y Epidemiología
- Las EPID son un grupo heterogéneo de enfermedades con diversas causas, manifestaciones clínicas y resultados, con una prevalencia estimada entre 72,1 y 164,2 casos por 100.000 habitantes en Europa 2
- Las EPID asociadas a enfermedades del tejido conectivo (ETC-EPID) representan aproximadamente el 20% de todas las EPID, siendo la esclerosis sistémica (ES-EPID) y la artritis reumatoide (AR-EPID) las más frecuentes (31% y 39% respectivamente) 2
- En Estados Unidos, la EPID afecta aproximadamente a 650.000 personas y causa entre 25.000 y 30.000 muertes anuales 1
Patofisiología
- La EPID se caracteriza por la acumulación de células inflamatorias e inmunitarias efectoras, frecuentemente acompañada de matriz extracelular anormal en las vías respiratorias distales, paredes alveolares e intersticio 2
- El daño alveolar puede progresar a fibrosis pulmonar progresiva (FPP), causando daño pulmonar irreversible, morbilidad y aumento de la mortalidad 2
- Los patrones histológicos principales incluyen:
- Neumonía intersticial usual (NIU)
- Neumonía intersticial no específica (NINE)
- Neumonía organizada criptogénica (NOC)
- Neumonía intersticial descamativa (NID)
- Bronquiolitis respiratoria con enfermedad pulmonar intersticial (BR-EPI) 2
Clasificación
Las EPID se pueden clasificar en:
EPID de causa conocida:
- Asociadas a enfermedades del tejido conectivo (esclerosis sistémica, artritis reumatoide, miopatía inflamatoria idiopática, síndrome de Sjögren, lupus eritematoso sistémico) 2
- Neumonitis por hipersensibilidad (exposición a antígenos orgánicos) 2
- Neumoconiosis (exposición a partículas minerales como sílice y asbesto) 2
- Inducidas por fármacos (nitrofurantoína, amiodarona, entre otros) 3
EPID idiopáticas:
- Fibrosis pulmonar idiopática (FPI)
- Neumonía intersticial no específica idiopática (NINE)
- Neumonía organizada criptogénica (NOC)
- Neumonía intersticial descamativa (NID)
- Bronquiolitis respiratoria con enfermedad pulmonar intersticial (BR-EPI)
- Neumonía intersticial aguda (NIA)
- Neumonía intersticial linfoide (NIL) 2
Otras formas:
- Sarcoidosis
- Linfangioleiomiomatosis
- Granulomatosis pulmonar de células de Langerhans 2
Manifestaciones Clínicas
- La presentación inicial típica consiste en disnea progresiva de esfuerzo combinada con tos seca 2, 1
- Los crepitantes inspiratorios bibasales (crepitantes tipo "velcro") son constantes y aparecen temprano en la enfermedad 2
- La acropaquia está presente en menos del 50% de los casos 2
- La pérdida de peso y alteración del estado general son poco comunes 2
- La cianosis y signos de insuficiencia ventricular derecha solo ocurren en etapas avanzadas con insuficiencia respiratoria 2
- La hipertensión pulmonar precapilar está presente en hasta el 85% de los pacientes con EPID fibrótica en etapa terminal 1
- Algunos pacientes pueden presentar pérdida de función pulmonar irreversible de forma asintomática 2
Diagnóstico
Evaluación Clínica
- Historia detallada de exposiciones ambientales y ocupacionales (antígenos orgánicos, partículas minerales) 2
- Evaluación de síntomas respiratorios crónicos como tos no productiva y disnea de esfuerzo 4
- Búsqueda de signos y síntomas de enfermedades del tejido conectivo 2
Estudios de Laboratorio
- Hemograma completo, proteína C reactiva, creatinina sérica, transaminasas, gamma-glutamiltransferasa y fosfatasas alcalinas 2
- Anticuerpos antinucleares, anticuerpos anti-péptido cíclico citrulinado y factor reumatoide 2
- Según el cuadro clínico: anticuerpos específicos para síndrome de Sjögren (anti-SSA, anti-SSB), anticuerpos de esclerosis sistémica (anti-centrómeros, anti-topoisomerasa-1), anticuerpos anti-sintetasa, anticuerpos anti-tiroideos, creatina fosfocinasa y electroforesis de proteínas séricas 2
Estudios de Imagen
- La tomografía computarizada de alta resolución (TCAR) es aproximadamente 91% sensible y 71% específica para diagnosticar subtipos de EPID 1
- Patrones radiológicos característicos:
Pruebas de Función Pulmonar
- Típicamente muestran un patrón restrictivo con disminución de la capacidad vital forzada (CVF) y la capacidad pulmonar total (CPT) 2
- Disminución de la capacidad de difusión de monóxido de carbono (DLCO) 2
- Una disminución del 5% en la CVF durante 12 meses se asocia con un aumento aproximado de 2 veces en la mortalidad en comparación con ningún cambio en la CVF 1
Lavado Broncoalveolar (LBA)
- Útil para el diagnóstico diferencial de EPID 2
- Patrones celulares significativos:
15% de linfocitos: patrón linfocítico
3% de neutrófilos: patrón neutrofílico
1% de eosinófilos: patrón eosinofílico
0.5% de mastocitos: mastocitosis 2
Biopsia Pulmonar
- La biopsia pulmonar quirúrgica asistida por video es el estándar de oro para el diagnóstico definitivo 2
- El diagnóstico final debe establecerse mediante discusión multidisciplinaria integrando hallazgos clínicos, radiológicos y patológicos 2
Tratamiento
Enfoque General
- El tratamiento debe basarse en el diagnóstico más probable después de la discusión multidisciplinaria y la consideración del comportamiento esperado de la enfermedad 2
- Los patrones de comportamiento de la enfermedad y los enfoques de tratamiento relacionados se pueden subdividir ampliamente según la tabla de comportamiento clínico 2:
- Enfermedad reversible y autolimitada: eliminar la causa posible
- Enfermedad reversible con riesgo de progresión: lograr respuesta inicial y racionalizar terapia a largo plazo
- Estable con enfermedad residual: mantener el estado
- Enfermedad progresiva e irreversible con potencial de estabilización: estabilizar
- Enfermedad progresiva e irreversible a pesar de la terapia: ralentizar la progresión
Tratamiento Específico según Etiología
Fibrosis Pulmonar Idiopática (FPI)
- Terapia antifibrótica con nintedanib o pirfenidona que ralentiza la disminución anual de la CVF en aproximadamente 44% a 57% 1
EPID asociada a Enfermedades del Tejido Conectivo
- Terapia inmunomoduladora como tocilizumab, rituximab y micofenolato de mofetilo puede ralentizar la disminución o incluso mejorar la CVF en el seguimiento a 12 meses 1
- Para la AR-EPID y ES-EPID, se recomienda un enfoque individualizado que integre la evaluación de la enfermedad y el seguimiento del paciente 2
Neumonitis por Hipersensibilidad
- La primera acción es evitar el antígeno cuando se identifica 4
- Si evitar el antígeno no contribuye a la mejora clínica, se pueden introducir fármacos antiinflamatorios como la prednisolona 4
Medidas de Apoyo
- La terapia de ejercicio estructurado reduce los síntomas y mejora la distancia en la prueba de caminata de 6 minutos en personas con disnea 1
- El oxígeno reduce los síntomas y mejora la calidad de vida en personas con EPID que desaturan por debajo del 88% en una prueba de caminata de 6 minutos 1
- Para la hipertensión pulmonar asociada a EPID fibrótica en etapa terminal, el tratamiento con treprostinil inhalado mejora la distancia de caminata y los síntomas respiratorios 1
Trasplante Pulmonar
- El trasplante de pulmón puede mejorar los síntomas y resolver la insuficiencia respiratoria en pacientes con EPID en etapa terminal 1
- Después del trasplante de pulmón, los pacientes con EPID tienen una supervivencia media de 5,2 a 6,7 años en comparación con una supervivencia media de menos de 2 años en pacientes con EPID avanzada que no se someten a trasplante de pulmón 1
Seguimiento y Pronóstico
- Durante la evaluación inicial de pacientes con ETC-EPID, se deben considerar pruebas de función pulmonar a corto plazo (dentro de 3 meses) y TCAR (dentro de 6 meses) para determinar la tasa de progresión 2
- En EPID leve (CVF ≥70% y <20% de extensión de fibrosis en TCAR), las pruebas de función pulmonar deben programarse cada 6 meses durante los primeros 1 a 2 años 2
- Los pacientes con EPID moderada a grave al inicio o enfermedad progresiva deben tener pruebas de función pulmonar más frecuentes (cada 3-6 meses) 2
- Durante los primeros 3 años después del diagnóstico, se repite una TCAR para identificar a los pacientes que pueden tener enfermedad progresiva 2
Evaluación con 10 preguntas de opción múltiple
¿Cuál es la causa más común de muerte en pacientes con enfermedades del tejido conectivo asociadas a EPID? a) Infecciones respiratorias b) Fibrosis pulmonar progresiva c) Insuficiencia renal d) Hipertensión pulmonar
Respuesta correcta: b) Fibrosis pulmonar progresiva Justificación: La fibrosis pulmonar progresiva representa la causa principal de muerte para pacientes con enfermedades del tejido conectivo junto con las comorbilidades cardiovasculares 2.
¿Qué porcentaje aproximado de todas las EPID representan las asociadas a enfermedades del tejido conectivo? a) 5% b) 10% c) 20% d) 50%
Respuesta correcta: c) 20% Justificación: Las EPID asociadas a enfermedades del tejido conectivo (ETC-EPID) representan un subconjunto sustancial que representa casi el 20% de todas las EPID 2.
¿Cuál de los siguientes hallazgos en el lavado broncoalveolar sugiere un patrón linfocítico? a) >3% de neutrófilos b) >15% de linfocitos c) >1% de eosinófilos d) >0.5% de mastocitos
Respuesta correcta: b) >15% de linfocitos Justificación: Los recuentos diferenciales de células del LBA con más del 15% de linfocitos representan un patrón celular linfocítico, que tiene implicaciones diagnósticas 2.
¿Qué disminución en la capacidad vital forzada (CVF) durante 12 meses se asocia con un aumento aproximado de 2 veces en la mortalidad? a) 2% b) 5% c) 10% d) 15%
Respuesta correcta: b) 5% Justificación: Una disminución del 5% en la CVF durante 12 meses se asocia con un aumento aproximado de 2 veces en la mortalidad en comparación con ningún cambio en la CVF 1.
¿Cuál de los siguientes medicamentos ha demostrado ralentizar la disminución anual de la CVF en pacientes con fibrosis pulmonar idiopática? a) Prednisona b) Azatioprina c) Nintedanib d) Ciclofosfamida
Respuesta correcta: c) Nintedanib Justificación: La terapia antifibrótica con nintedanib o pirfenidona ralentiza la disminución anual de la CVF en aproximadamente 44% a 57% en individuos con FPI 1.
¿Cuál es el hallazgo auscultatorio característico y temprano en la EPID? a) Sibilancias espiratorias b) Crepitantes inspiratorios bibasales (tipo "velcro") c) Roce pleural d) Disminución del murmullo vesicular
Respuesta correcta: b) Crepitantes inspiratorios bibasales (tipo "velcro") Justificación: Los crepitantes inspiratorios bibasales (crepitantes tipo "velcro") son constantes y aparecen temprano en la enfermedad 2.
¿Qué patrón histológico es característico de la fibrosis pulmonar idiopática? a) Neumonía intersticial usual (NIU) b) Neumonía intersticial no específica (NINE) c) Neumonía organizada criptogénica (NOC) d) Neumonía intersticial descamativa (NID)
Respuesta correcta: a) Neumonía intersticial usual (NIU) Justificación: El patrón de neumonía intersticial usual (NIU) en la TCAR y/o biopsia pulmonar quirúrgica es característico de la fibrosis pulmonar idiopática en el contexto clínico apropiado 2.
¿Cuál es la supervivencia media de los pacientes con EPID avanzada después del trasplante de pulmón? a) 1-2 años b) 3-4 años c) 5.2-6.7 años d) 8-10 años
Respuesta correcta: c) 5.2-6.7 años Justificación: Después del trasplante de pulmón, los pacientes con EPID tienen una supervivencia media de 5,2 a 6,7 años en comparación con una supervivencia media de menos de 2 años en pacientes con EPID avanzada que no se someten a trasplante de pulmón 1.
¿Qué porcentaje de individuos con EPID fibrótica en etapa terminal desarrollan hipertensión pulmonar? a) Hasta 25% b) Hasta 50% c) Hasta 85% d) Hasta 95%
Respuesta correcta: c) Hasta 85% Justificación: Hasta el 85% de los individuos con EPID fibrótica en etapa terminal desarrollan hipertensión pulmonar 1.
¿Cuál es el enfoque terapéutico inicial para la neumonitis por hipersensibilidad cuando se identifica el antígeno causante? a) Corticosteroides sistémicos b) Evitar el antígeno c) Inmunosupresores d) Antifibróticos
Respuesta correcta: b) Evitar el antígeno Justificación: Cuando se identifica o sospecha un antígeno en la neumonitis por hipersensibilidad, la primera acción es evitarlo 4.