Traitement de la Maladie Interstitielle Pulmonaire
Le mycophénolate est le traitement de première ligne préféré pour toutes les formes de maladies interstitielles pulmonaires associées aux maladies auto-immunes systémiques, avec le rituximab et le cyclophosphamide comme alternatives conditionnellement recommandées. 1, 2
Approche Thérapeutique par Type de Maladie
Sclérose Systémique (SSc-ILD)
Options de première ligne préférées :
- Mycophénolate : agent préféré avec efficacité démontrée comparable au cyclophosphamide mais avec un meilleur profil de tolérance 1, 2
- Rituximab : recommandé conditionnellement comme alternative 1, 2
- Nintedanib : antifibrotique recommandé conditionnellement, particulièrement efficace pour ralentir le déclin de la fonction pulmonaire dans les maladies établies 1, 3
- Tocilizumab : récemment approuvé par la FDA, particulièrement efficace chez les patients avec maladie précoce et marqueurs inflammatoires élevés (CRP) 1, 2, 3
Contre-indication absolue :
- Les glucocorticoïdes sont fortement contre-indiqués en première ligne pour la SSc-ILD en raison du risque de crise rénale sclérodermique, particulièrement à des doses >15 mg/jour d'équivalent prednisone 1, 2
Polyarthrite Rhumatoïde (PR-ILD)
Options de première ligne :
- Mycophénolate : traitement préféré 1, 2
- Rituximab : particulièrement approprié si arthrite inflammatoire active concomitante, avec bénéfices potentiels sur la mortalité 1
- Nintedanib : démontre une capacité à ralentir la progression de la maladie 1
- Tocilizumab : option conditionnellement recommandée 1
Considération importante : Le pattern de pneumonie interstitielle usuelle (UIP) en PR-ILD est associé à un pronostic défavorable et nécessite une évaluation attentive 1
Myosite (IIM-ILD)
Options de première ligne :
- Mycophénolate : agent préféré 1, 2
- Rituximab : recommandé conditionnellement 1, 2
- Inhibiteurs de calcineurine (tacrolimus, cyclosporine) : recommandés conditionnellement 1, 2
- Nintedanib : option antifibrotique 1
- Inhibiteurs de JAK : particulièrement chez les patients avec anticorps anti-MDA-5 1, 2
Connectivite Mixte (MCTD-ILD)
Options de première ligne :
- Mycophénolate : traitement préféré 1, 2
- Rituximab, nintedanib, tocilizumab, cyclophosphamide : alternatives conditionnellement recommandées 1
Syndrome de Sjögren (SjD-ILD)
Options de première ligne :
Gestion de la Progression Malgré le Traitement de Première Ligne
Lorsque la maladie progresse malgré le traitement initial, les options incluent :
- Changer pour un autre immunosuppresseur : mycophénolate, rituximab, cyclophosphamide 1, 2
- Ajouter nintedanib : particulièrement si progression fibrosante avec pattern UIP au scanner thoracique 1
- Ajouter pirfenidone : pour la PR-ILD progressive 2
- Tocilizumab : pour SSc-ILD, MCTD-ILD ou PR-ILD progressive 2
- Inhibiteurs de calcineurine ou JAK : pour IIM-ILD progressive 2
Éviter les glucocorticoïdes à long terme : fortement déconseillés sauf utilisation à court terme comme pont vers un autre traitement 1, 2
Maladie Interstitielle Pulmonaire Rapidement Progressive (RP-ILD)
Cette situation d'urgence nécessite un traitement agressif immédiat :
- Méthylprednisolone intraveineuse en bolus : recommandée conditionnellement en première ligne 2
- Thérapie combinée d'emblée : préférée à la monothérapie 1, 2
- Agents à combiner (1-2 en plus des glucocorticoïdes) :
Référence précoce pour transplantation pulmonaire : recommandée conditionnellement plutôt qu'une référence tardive 2
Exception pour SSc avec RP-ILD : pas de consensus sur l'utilisation des glucocorticoïdes ; si utilisés, surveillance étroite pour crise rénale obligatoire 1
Agents Antifibrotiques
Nintedanib
- Ralentit le déclin annuel de la CVF de 44-57% dans la fibrose pulmonaire idiopathique, la SSc-ILD et la fibrose pulmonaire progressive de toute cause 4
- Recommandé conditionnellement pour SSc-ILD, myosite-ILD, MCTD-ILD, PR-ILD, et SjD-ILD 1
- Particulièrement approprié lorsque le processus fibrotique prédomine sur l'inflammation 1
Pirfenidone
- Ralentit le déclin de la CVF dans la fibrose pulmonaire idiopathique 5, 4
- Preuves insuffisantes pour PR-ILD en raison de l'arrêt précoce de l'étude TRAIL1 1
- Recommandé conditionnellement pour PR-ILD progressive malgré traitement de première ligne 2
Pièges Courants à Éviter
Ne jamais utiliser de glucocorticoïdes à long terme en SSc-ILD : risque de crise rénale sclérodermique, particulièrement >15 mg/jour 1, 2
Ne pas retarder l'immunosuppression : la fibrose irréversible peut progresser de manière asymptomatique 2
Évaluer le rapport inflammation/fibrose : adapter le traitement anti-inflammatoire versus antifibrotique en fonction du pattern radiologique et de l'évolution 1
Le cyclophosphamide n'est généralement pas combiné avec d'autres thérapies, contrairement aux autres agents qui peuvent être utilisés en combinaison 1
Surveillance multidimensionnelle obligatoire : suivi des symptômes, imagerie thoracique, tests de fonction pulmonaire (CVF, DLCO), test de marche de 6 minutes 1, 6
Surveillance et Réévaluation
Pour maladie légère (CVF ≥70%, <20% de fibrose au scanner) : tests de fonction pulmonaire tous les 6 mois pendant 1-2 ans 1
Pour maladie modérée à sévère ou progressive : tests de fonction pulmonaire tous les 3-6 mois 1
Scanner thoracique de contrôle : dans les 3-6 mois à 1 an selon la maladie sous-jacente, le pattern et l'étendue de l'ILD 1
Un déclin de 5% de la CVF sur 12 mois : associé à un doublement approximatif de la mortalité 4
Référence pour Transplantation Pulmonaire
Considérer la référence précoce pour les patients avec maladie avancée : la transplantation pulmonaire améliore les symptômes avec une survie médiane de 5,2-6,7 ans versus <2 ans sans transplantation 4
Pour SSc-ILD progressive : référence pour transplantation de cellules souches et/ou transplantation pulmonaire recommandée conditionnellement 2