Traitement de la Maladie Interstitielle Pulmonaire
Pour la majorité des maladies interstitielles pulmonaires associées aux maladies auto-immunes systémiques (SARD-ILD), le mycophénolate est le traitement de première ligne recommandé, avec l'azathioprine, le rituximab et le cyclophosphamide comme alternatives conditionnelles. 1
Approche Thérapeutique Selon le Type de MIP
MIP Associées aux Maladies Auto-immunes (SARD-ILD)
Traitement de première ligne:
Mycophénolate : Recommandé comme traitement préférentiel pour tous les sous-types de SARD-ILD en raison de son profil d'efficacité et de sécurité favorable 1, 2, 3
Rituximab, azathioprine, cyclophosphamide : Recommandés conditionnellement comme options de première ligne pour de nombreux sous-types de SARD-ILD 1, 3
Corticostéroïdes :
Traitements spécifiques selon la pathologie sous-jacente:
SSc-ILD et MCTD-ILD : Le tocilizumab est recommandé conditionnellement comme option de première ligne 1
SSc-ILD : Le nintedanib est recommandé conditionnellement comme traitement de première ligne 1
IIM-ILD (myopathies inflammatoires idiopathiques) :
Traitements déconseillés en première ligne:
Le léflunomide, le méthotrexate, les anti-TNF et l'abatacept sont conditionnellement déconseillés pour tous les SARD-ILD 1
Le pirfénidone est conditionnellement déconseillé pour tous les SARD-ILD 1
Le nintedanib est conditionnellement déconseillé pour le SjD-ILD, l'IIM-ILD et le MCTD-ILD 1
Fibrose Pulmonaire Idiopathique (FPI)
Traitements antifibrotiques:
Nintedanib ou pirfénidone : Ces deux médicaments ralentissent le déclin annuel de la CVF d'environ 44% à 57% chez les patients atteints de FPI 4
Les deux agents antifibrotiques sont pratiquement indiscernables en termes d'efficacité sur la mortalité et le déclin de la fonction pulmonaire 5
Le pirfénidone a démontré une réduction statistiquement significative du déclin de la CVF dans 2 des 3 essais de phase 3, avec une différence moyenne de traitement de 193 mL à la semaine 52 6
Aucun des deux traitements n'a montré de différence statistiquement significative sur la mortalité toutes causes confondues 6, 5
MIP Progressives Fibrosantes (PF-ILD)
Pour les patients présentant des caractéristiques fibrotiques prédominantes, l'ajout de nintedanib au traitement immunosuppresseur doit être envisagé 2
Le nintedanib a démontré son efficacité pour ralentir la progression de la maladie chez les patients atteints de MIP autres que la FPI avec un phénotype fibrosant progressif 7
Gestion de la Progression Malgré le Traitement de Première Ligne
Recommandations générales:
Éviter les corticostéroïdes à long terme : Fortement déconseillés dans la SSc-ILD en progression, et conditionnellement déconseillés dans les autres SARD-ILD 1
Options thérapeutiques : Le mycophénolate, le rituximab, le cyclophosphamide et le nintedanib sont recommandés conditionnellement en cas de progression 1
Traitements spécifiques selon la pathologie:
PR-ILD (polyarthrite rhumatoïde) : L'ajout de pirfénidone est recommandé conditionnellement en cas de progression 1
SSc-ILD, MCTD-ILD ou PR-ILD : Le tocilizumab est recommandé conditionnellement en cas de progression 1
IIM-ILD : Les inhibiteurs de la calcineurine et les inhibiteurs de JAK sont recommandés conditionnellement en cas de progression 1
Gestion de la MIP Rapidement Progressive (RP-ILD)
Méthylprednisolone intraveineuse en bolus : Recommandée conditionnellement comme traitement de première ligne 1
Autres options : Le rituximab, le cyclophosphamide, les IVIG, le mycophénolate, les CNI et les inhibiteurs de JAK sont recommandés conditionnellement 1
Traitements déconseillés : Le méthotrexate, le léflunomide, l'azathioprine, les anti-TNF, l'abatacept, le tocilizumab, le nintedanib, le pirfénidone et l'échange plasmatique sont conditionnellement déconseillés 1
Surveillance et Suivi
Tests de fonction pulmonaire (TFP) : Incluant la CVF et la DLCO tous les 3-6 mois 2, 3
TDM haute résolution : Recommandée au départ et selon les indications cliniques (généralement annuellement ou en cas de changements significatifs des TFP) 2
Critères de progression : Un déclin de la CVF ≥10% de la valeur prédite, ou un déclin de 5% à <10% avec aggravation des symptômes respiratoires ou augmentation de la fibrose sur TDM thoracique haute résolution, tous survenus dans les 24 mois 1
Un déclin de 5% de la CVF sur 12 mois est associé à une augmentation d'environ 2 fois de la mortalité 4
Pièges Courants et Mises en Garde
Ne pas surestimer les corticostéroïdes : L'utilisation prolongée de corticostéroïdes pour la gestion à long terme comporte un risque d'effets indésirables importants 2
Ne pas retarder le traitement de deuxième ligne : Le retard dans l'initiation d'un traitement de deuxième ligne en cas de maladie progressive est déconseillé 2
Effets secondaires des antifibrotiques : Les patients sous pirfénidone et nintedanib rapportent fréquemment des symptômes gastro-intestinaux (diarrhée, dyspepsie, vomissements), ainsi qu'une photosensibilité et des éruptions cutanées, particulièrement avec le pirfénidone 8
Ne pas combiner d'emblée : L'ajout de nintedanib ou de pirfénidone au mycophénolate sans preuve de progression de la MIP est conditionnellement déconseillé 1
Transplantation pulmonaire : Doit être envisagée pour les patients atteints de MIP avancée, avec une survie médiane de 5,2 à 6,7 ans après transplantation comparée à moins de 2 ans sans transplantation 4
Hypertension pulmonaire : Jusqu'à 85% des patients atteints de MIP fibrosante en phase terminale développent une hypertension pulmonaire, nécessitant un traitement par tréprostinil inhalé pour améliorer la distance de marche et les symptômes respiratoires 4