What is the recommended treatment approach for a premenopausal woman with invasive ductal carcinoma (IDC) of the right breast, estrogen receptor (ER) positive, progesterone receptor (PR) 10% positive, human epidermal growth factor receptor 2 (Her2) low/negative, and high Ki67 index, with clinical staging of cT1cN0Mo and multifocal disease?

Tratamento do Carcinoma Ductal Invasivo de Mama Direita em Paciente Pré-menopausa

O tratamento recomendado para carcinoma ductal invasivo de mama direita em paciente pré-menopausa com RE 100%, RP 10%, Her2 1+ (negativo), Ki67 40%, estadiamento cT1cN0M0 multifocal deve incluir cirurgia conservadora ou mastectomia, seguida de quimioterapia adjuvante e terapia endócrina por pelo menos 5 anos. 1

Avaliação Inicial

• A paciente apresenta carcinoma ductal invasivo G3 (alto grau), receptor de estrogênio (RE) positivo (100%), receptor de progesterona (RP) positivo (10%), HER2 negativo, Ki67 alto (40%), caracterizando um tumor luminal B com alta proliferação celular 1
• O estadiamento clínico cT1cN0M0 indica tumor primário entre 1-2 cm, sem comprometimento linfonodal clinicamente detectável e sem metástases à distância 1
• A multifocalidade é um fator adicional a ser considerado no planejamento cirúrgico 1

Abordagem Cirúrgica

• Opções de tratamento cirúrgico incluem cirurgia conservadora da mama (segmentectomia) com biópsia de linfonodo sentinela ou mastectomia com biópsia de linfonodo sentinela 1
• A multifocalidade pode influenciar a escolha entre cirurgia conservadora e mastectomia, dependendo da relação entre tamanho do tumor e volume mamário 1
• A biópsia do linfonodo sentinela é recomendada para estadiamento axilar, uma vez que clinicamente não há evidência de comprometimento linfonodal (cN0) 1

Tratamento Adjuvante Sistêmico

• Quimioterapia adjuvante é fortemente recomendada devido ao alto grau histológico (G3), alto índice de proliferação (Ki67 40%) e idade pré-menopausa, mesmo com linfonodos negativos 1, 2
• A quimioterapia deve ser administrada antes da terapia endócrina quando ambas são indicadas 1, 2
• Após a quimioterapia, a terapia endócrina é mandatória por pelo menos 5 anos devido à positividade para receptores hormonais 1, 3
• Para pacientes pré-menopáusicas, as opções de terapia endócrina incluem:
  • Tamoxifeno por 5 anos, com ou sem supressão ovariana 1, 3
  • Inibidor de aromatase por 5 anos combinado com supressão ou ablação ovariana 1
• A extensão da terapia endócrina para 10 anos pode ser considerada após reavaliação aos 5 anos 1, 3

Radioterapia

• Após cirurgia conservadora, a radioterapia adjuvante é mandatória 1
• A hipofracionação é a abordagem preferida para irradiação de toda a mama após cirurgia conservadora 1
• Considerar fortemente a irradiação nodal regional, mesmo com linfonodos negativos, devido às características de alto risco (grau 3, Ki67 alto) 1, 2
• Após mastectomia, a radioterapia da parede torácica deve ser considerada devido ao alto grau histológico, mesmo com linfonodos negativos 2

Considerações Especiais

• O status de menopausa deve ser cuidadosamente avaliado para determinar a terapia endócrina apropriada 1
• A menopausa é definida como:
  • Ooforectomia bilateral prévia
  • Idade ≥60 anos
  • Idade <60 anos com amenorreia por 12 meses ou mais na ausência de quimioterapia, tamoxifeno ou supressão ovariana, com FSH e estradiol em níveis pós-menopáusicos 1
• Se a paciente permanecer pré-menopáusica após a quimioterapia, o tamoxifeno é a terapia endócrina preferida 3
• Se a paciente se tornar pós-menopáusica após a quimioterapia, um inibidor de aromatase pode ser considerado 1

Seguimento

• Exame clínico a cada 4-6 meses nos primeiros 5 anos, depois anualmente 2
• Mamografia anual da mama contralateral 2
• Para pacientes em uso de tamoxifeno, avaliação ginecológica anual se o útero estiver presente 2
• Para pacientes em uso de inibidores de aromatase, monitoramento da saúde óssea com densitometria óssea no início e periodicamente 2

Pontos de Atenção

• O alto índice de Ki67 (40%) é um fator prognóstico importante e indica maior risco de recorrência, justificando uma abordagem terapêutica mais agressiva 4, 5
• A multifocalidade aumenta o risco de recorrência local e deve ser considerada na decisão entre cirurgia conservadora e mastectomia 1
• A terapia neoadjuvante (pré-operatória) com quimioterapia ou terapia endócrina pode ser considerada como alternativa em casos selecionados, especialmente se houver desejo de cirurgia conservadora em tumores maiores 1

O tratamento deve seguir um algoritmo estruturado, priorizando a redução do risco de recorrência e mortalidade, considerando as características biológicas do tumor e o status pré-menopausa da paciente.