Programación de Terapia de Reemplazo Renal Continuo (TRRC)
La programación adecuada de la terapia de reemplazo renal continuo (TRRC) debe seguir un protocolo estructurado que incluya selección de acceso vascular, anticoagulación, composición de fluidos y dosificación apropiada para optimizar la supervivencia y recuperación de la función renal. 1
Acceso Vascular
- Utilizar un catéter de diálisis no tunelizado sin manguito para iniciar TRRC en pacientes con insuficiencia renal aguda 1, 2
- Orden de preferencia para la inserción del catéter: vena yugular derecha o vena femoral como primera opción (la femoral es inferior en pacientes con mayor masa corporal), seguida por la vena yugular izquierda y, como última opción, la vena subclavia 1, 2
- Evitar la vena subclavia debido al riesgo de trombosis y estenosis tardía 1, 2
- Utilizar siempre guía ecográfica para la inserción del catéter de diálisis 2
- Obtener radiografía de tórax inmediatamente después de la colocación y antes del primer uso de catéteres de diálisis yugular interna o subclavia 2
Protocolo de Anticoagulación
- Evaluar el riesgo de sangrado del paciente antes de seleccionar la estrategia de anticoagulación 2
- Para pacientes sin mayor riesgo de sangrado, utilizar anticoagulación regional con citrato como primera opción 1, 2
- Para pacientes con contraindicaciones al citrato, usar heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular 1, 2
- Para pacientes con trombocitopenia inducida por heparina (TIH), considerar inhibidores directos de trombina o inhibidores del Factor Xa 2
- Durante la anticoagulación con citrato, realizar mediciones frecuentes de calcio ionizado post-filtro y sérico para ajustar adecuadamente la dosis de citrato y las soluciones de reemplazo de calcio 1
- Monitorizar el equilibrio ácido-base sistémico en pacientes con alto riesgo de acumulación de citrato 1
Composición de Fluidos
- Utilizar bicarbonato en lugar de lactato como buffer en el dializado y líquido de reemplazo 1, 2
- Preferir bicarbonato especialmente para pacientes con shock circulatorio, insuficiencia hepática y/o acidemia láctica 1, 2
- Asegurar que los fluidos de diálisis y reemplazo cumplan con los estándares de la Asociación Americana de Instrumentación Médica (AAMI) para contaminación bacteriana y endotoxinas 1, 2
- Evitar fluidos con concentraciones suprafisiológicas de glucosa para prevenir hiperglucemia 1, 2
- Considerar la administración de fluidos en pre-dilución para pacientes con coagulación frecuente del filtro o cuando la depuración extracorpórea está limitada por el flujo sanguíneo alcanzable 1, 2
Dosificación y Monitoreo
- Prescribir la dosis de TRRC antes de iniciar cada sesión 1, 2
- Administrar un volumen de efluente de 20-25 mL/kg/h para TRRC en insuficiencia renal aguda 1, 2
- Esto generalmente requerirá una prescripción más alta de volumen de efluente 1
- Evaluar frecuentemente la dosis realmente administrada para ajustar la prescripción según sea necesario 1, 2
- Monitorizar el rendimiento del filtro y ajustar la prescripción para lograr los objetivos de equilibrio electrolítico, ácido-base, aclaramiento de solutos y balance de fluidos 1, 2
- Evitar la sobrecarga de volumen, especialmente en pacientes con lesión pulmonar aguda 1, 2
- Utilizar sistemas integrados de balance de fluidos en lugar de bombas de infusión intravenosa adaptadas para TRRC 1, 2
Selección de Modalidad de TRRC
- Utilizar TRRC en lugar de terapia de reemplazo renal intermitente estándar para pacientes hemodinámicamente inestables 1, 2
- Considerar TRRC para pacientes con lesión cerebral aguda o aumento de la presión intracraneal 1, 2
- Las modalidades de TRRC incluyen 1:
- CVVH (Hemofiltración venovenosa continua): Utiliza principalmente aclaramiento convectivo
- CVVHD (Hemodiálisis venovenosa continua): Utiliza principalmente aclaramiento difusivo
- CVVHDF (Hemodiafiltración venovenosa continua): Combina diálisis y hemofiltración
Complicaciones Electrolíticas y su Manejo
- La TRRC puede causar desequilibrios electrolíticos significativos debido a la naturaleza continua de la terapia 3
- La hipofosfatemia e hipokalemia son complicaciones frecuentes durante tratamientos prolongados y pueden evitarse añadiendo estos electrolitos al dializado o líquido de reemplazo 3
- El uso de citrato puede resultar en anomalías electrolíticas como hipocalcemia o hipercalcemia debido a la quelación del calcio 3
- Monitorizar regularmente los electrolitos séricos y ajustar la composición de los fluidos según sea necesario 4
Errores Comunes a Evitar
- No utilizar venas subclavias para acceso debido al riesgo de trombosis y estenosis tardía 1, 2
- No basarse únicamente en umbrales de BUN y creatinina para iniciar TRR, sino considerar el contexto clínico más amplio 2
- No utilizar diuréticos para mejorar la recuperación de la función renal o reducir la duración/frecuencia de TRR 2
- No usar soluciones con buffer de lactato en pacientes con insuficiencia hepática o acidosis láctica 1, 2
- Evitar errores en la prescripción, preparación o administración de fluidos, ya que pueden ser rápidamente fatales 4