How to treat a hypertensive emergency?

Behandlung einer hypertensiven Entgleisung (Hypertensive Notfallsituation)

Bei einer hypertensiven Notfallsituation sollte der Patient stationär aufgenommen werden und in den meisten Fällen mit intravenösen blutdrucksenkenden Medikamenten behandelt werden, um den empfohlenen Zielblutdruck innerhalb des vorgegebenen Zeitrahmens zu erreichen. 1

Definition und Diagnose

• Eine hypertensive Notfallsituation ist definiert als sehr hoher Blutdruck (oft >180/120 mmHg) mit akuter hypertensiver Endorganschädigung, die eine sofortige Blutdrucksenkung erfordert 1, 2
• Die Diagnose basiert nicht nur auf dem absoluten Blutdruckwert, sondern auf dem Vorhandensein einer akuten Endorganschädigung 1
• Patienten ohne akute hypertensive Endorganschädigung haben keinen hypertensiven Notfall und können mit oralen blutdrucksenkenden Mitteln behandelt werden 1

Betroffene Zielorgane

• Herz: akutes Lungenödem, koronare Ischämie/akuter Myokardinfarkt, Herzinsuffizienz 2
• Retina: fortgeschrittene hypertensive Retinopathie (Grad III-IV) mit beidseitigen flammenförmigen Blutungen, Cotton-Wool-Spots und Papillenödem 2
• Gehirn: hypertensive Enzephalopathie, akuter Schlaganfall (ischämisch oder hämorrhagisch) 2
• Nieren: akutes Nierenversagen, thrombotische Mikroangiopathie (TMA) 2
• Große Arterien: akute Aortenerkrankung (Aneurysma oder Dissektion) 2

Therapeutisches Management

Allgemeine Prinzipien

• Patienten mit hypertensivem Notfall sollten zur engmaschigen Überwachung stationär aufgenommen werden 1
• Die Geschwindigkeit und das Ausmaß der Blutdrucksenkung sowie die Art der blutdrucksenkenden Medikation hängen stark vom klinischen Kontext ab 1
• Bei Patienten ohne zwingende Indikation sollte der systolische Blutdruck in der ersten Stunde um nicht mehr als 25% gesenkt werden; dann, falls stabil, auf 160/100 mmHg innerhalb der nächsten 2-6 Stunden; und dann vorsichtig auf normale Werte innerhalb der folgenden 24-48 Stunden 1

Medikamentöse Therapie

• Labetalol oder Nicardipine sind die am häufigsten verwendeten Medikamente für die meisten hypertensiven Notfälle und sollten in der Notaufnahme oder Intensivstation verfügbar sein 1
• Nitroprussid ist ein wirksames Medikament mit sofortigem Wirkungseintritt und -ende nach Beendigung der Infusion, sollte aber bei Patienten mit eingeschränktem zerebralem Blutfluss mit Vorsicht angewendet werden 3, 4
• Nitroglycerin ist besonders nützlich bei Patienten mit koronarer Ischämie oder akutem Lungenödem 1

Spezifische Behandlung nach Endorganschädigung

1. Maligne Hypertonie mit/ohne TMA oder akutem Nierenversagen:

   • Zeitrahmen: Mehrere Stunden, MAP -20% bis -25%
   • Erstlinientherapie: Labetalol
   • Alternative: Nitroprussid, Nicardipine, Urapidil 1

2. Hypertensive Enzephalopathie:

   • Zeitrahmen: Sofort, MAP -20% bis -25%
   • Erstlinientherapie: Labetalol
   • Alternative: Nitroprussid, Nicardipine 1

3. Akuter ischämischer Schlaganfall mit BP >220 mmHg systolisch oder >120 mmHg diastolisch:

   • Zeitrahmen: 1 Stunde, MAP -15%
   • Erstlinientherapie: Labetalol
   • Alternative: Nitroprussid, Nicardipine 1

4. Akuter hämorrhagischer Schlaganfall mit systolischem BP >180 mmHg:

   • Zeitrahmen: Sofort, systolisch 130<BP<180 mmHg
   • Erstlinientherapie: Labetalol
   • Alternative: Urapidil, Nicardipine 1

5. Akutes Koronarsyndrom:

   • Zeitrahmen: Sofort, systolischer BP <140 mmHg
   • Erstlinientherapie: Nitroglycerin
   • Alternative: Urapidil, Labetalol 1

6. Akutes kardiogenes Lungenödem:

   • Zeitrahmen: Sofort, systolischer BP <140 mmHg
   • Erstlinientherapie: Nitroprussid oder Nitroglycerin (mit Schleifendiuretikum)
   • Alternative: Urapidil (mit Schleifendiuretikum) 1

7. Akute Aortenerkrankung:

   • Zeitrahmen: Sofort, systolischer BP <120 mmHg und Herzfrequenz <60 Schläge/min
   • Erstlinientherapie: Esmolol und Nitroprussid oder Nitroglycerin
   • Alternative: Labetalol oder Metoprolol, Nicardipine 1

Praktische Anwendung intravenöser Medikamente

• Nicardipine: Beginnen Sie mit 5 mg/h, steigern Sie alle 5 Minuten um 2,5 mg/h bis maximal 15 mg/h 1, 5
• Nitroprussid: Beginnen Sie mit 0,3-0,5 µg/kg/min; erhöhen Sie in Schritten von 0,5 µg/kg/min; maximale Dosis 10 µg/kg/min; Behandlungsdauer so kurz wie möglich 1, 4
• Labetalol: Initial 20 mg IV über 2 Minuten, dann 20-80 mg alle 10 Minuten bis zu einer Gesamtdosis von 300 mg 1

Wichtige Vorsichtsmaßnahmen

• Übermäßige Blutdrucksenkungen, die zu renaler, zerebraler oder koronarer Ischämie führen können, sollten vermieden werden 1
• Kurzwirkendes Nifedipin ist nicht mehr für die initiale Behandlung hypertensiver Notfälle oder Dringlichkeiten akzeptabel 1
• Bei Patienten mit malignem Hypertonus ist die Aktivierung des Renin-Angiotensin-Systems sehr variabel, was die blutdrucksenkende Reaktion auf Renin-Angiotensin-System-Blocker unvorhersehbar macht 1
• Große Blutdrucksenkungen (mehr als 50% Abnahme des mittleren arteriellen Drucks) wurden mit ischämischem Schlaganfall und Tod in Verbindung gebracht 1

Übergang zur oralen Therapie

• Nach 6-12 Stunden parenteraler Therapie kann in der Regel eine orale antihypertensive Therapie eingeleitet werden 6
• Bei Umstellung auf ein TID-Regime von Nicardipine-Kapseln die erste Dosis 1 Stunde vor Beendigung der Infusion verabreichen 5