Tratamiento para la Estenosis Aórtica Severa
El reemplazo valvular aórtico (RVA) es el tratamiento de elección para la estenosis aórtica severa sintomática, con la selección entre reemplazo valvular aórtico transcatéter (TAVR) o reemplazo valvular aórtico quirúrgico (SAVR) basada en la evaluación del riesgo quirúrgico por un equipo multidisciplinario (Heart Team). 1
Algoritmo de tratamiento basado en la presentación clínica
Pacientes sintomáticos con estenosis aórtica severa
- El RVA está clasificado como "Apropiado" para todos los pacientes con estenosis aórtica severa sintomática, independientemente del riesgo quirúrgico 1
- El manejo médico solo está clasificado como "Raramente Apropiado" para pacientes con estenosis aórtica severa sintomática 1
Pacientes asintomáticos con estenosis aórtica severa
- Para pacientes con estenosis aórtica muy severa (Vmax ≥5 m/seg o gradiente medio ≥60 mmHg), el RVA está clasificado como "Apropiado" incluso en pacientes asintomáticos 1
- Para pacientes asintomáticos con Vmax 4.0-4.9 m/seg sin predictores de inicio de síntomas o de progresión rápida, la no intervención es apropiada, mientras que el RVA puede ser apropiado 2
Selección del tipo de intervención según el riesgo quirúrgico
Pacientes de alto o extremo riesgo
- TAVR es el procedimiento preferido para pacientes con riesgo quirúrgico alto o extremo (STS-PROM ≥8% o riesgo de muerte a 30 días ≥15%) 2
- TAVR ha demostrado reducir las tasas de mortalidad y hospitalización en pacientes no candidatos a cirugía 3
Pacientes de riesgo intermedio
- Tanto TAVR como SAVR son opciones apropiadas para pacientes de riesgo intermedio (STS-PROM entre 3% y 10%) 2
- TAVR ha demostrado resultados similares a SAVR en supervivencia a 2 años en pacientes de riesgo intermedio 4
- La mejoría temprana en la calidad de vida es mayor con TAVR, pero solo en pacientes tratados por acceso transfemoral 4
Pacientes de bajo riesgo
- Estudios recientes muestran que TAVR está asociado con menor riesgo de muerte por todas las causas y muerte cardiovascular al año en comparación con SAVR en pacientes de bajo riesgo (STS-PROM <3%) 5, 6
- TAVR presenta menores tasas de fibrilación auricular de nueva aparición, sangrado potencialmente mortal y lesión renal aguda 5
- SAVR ha sido tradicionalmente el estándar para pacientes de bajo riesgo, pero la evidencia reciente apoya el uso de TAVR también en esta población 5, 6
Consideraciones especiales
Evaluación hemodinámica
- Para pacientes con estenosis aórtica de bajo flujo y bajo gradiente con función ventricular izquierda reducida, se debe considerar la ecocardiografía de estrés con dobutamina a dosis bajas para diferenciar la estenosis aórtica severa verdadera de la pseudo-severa 1
- El RVA es apropiado para estenosis aórtica severa confirmada con reserva de flujo 1
Complicaciones y seguimiento
- TAVR tiene mayor incidencia de implantación de marcapasos permanente y fuga paravalvular moderada/severa en comparación con SAVR 5, 7
- SAVR tiene mayor incidencia de fibrilación auricular, sangrado y lesión renal aguda 5, 7
- La trombosis subclínica de las valvas se ha observado en una minoría de pacientes con TAVR a los 30 días 6
Errores comunes a evitar
- Retrasar la intervención en pacientes sintomáticos puede llevar a un aumento de la mortalidad 1
- Pasar por alto la función ventricular izquierda reducida puede llevar a resultados adversos 1
- No reconocer la estenosis aórtica muy severa puede llevar a una intervención tardía 1
- No involucrar a un equipo multidisciplinario (Heart Team) en el proceso de toma de decisiones puede llevar a elecciones de tratamiento subóptimas 1