Should a loop recorder be implanted in patients with coronary heart disease and embolic stroke?

Implantation eines Loop Recorders bei KHK und embolischem Schlaganfall

Bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit und embolischem Schlaganfall sollte ein implantierbarer Loop Recorder eingesetzt werden, wenn die Ursache des Schlaganfalls unklar bleibt und der Verdacht auf paroxysmales Vorhofflimmern besteht. 1

Diagnostische Bedeutung des Loop Recorders

• Bei Patienten mit kryptogenem Schlaganfall (d.h. Schlaganfall unbekannter Ursache), bei denen externes ambulantes Monitoring nicht schlüssig ist, ist die Implantation eines kardialen Monitors (Loop Recorder) sinnvoll, um die Erkennung von stillem Vorhofflimmern zu optimieren 1
• Implantierbare Loop Recorder haben eine deutlich höhere Detektionsrate für Vorhofflimmern im Vergleich zu konventionellem Monitoring (52% vs. 20%) 1
• Bei Patienten mit embolischem Schlaganfall unbekannter Ursache (ESUS) wurde in einer 3-Jahres-Studie bei 41,4% der Patienten mit implantiertem Loop Recorder Vorhofflimmern nachgewiesen 2

Indikationen für Loop Recorder bei KHK und Schlaganfall

• Loop Recorder sind besonders indiziert, wenn nach vollständiger Untersuchung der Mechanismus des embolischen Ereignisses unklar bleibt und eine hohe Wahrscheinlichkeit besteht, eine Arrhythmie als Ursache zu identifizieren 1
• Bei Patienten mit struktureller Herzerkrankung wie KHK und klinischen oder EKG-Merkmalen, die auf eine arrhythmische Ursache hindeuten, ist ein implantierbarer Loop Recorder indiziert 1
• Die Ursache eines ischämischen Schlaganfalls bleibt bei 20-40% der Patienten unbekannt, was zu einer Diagnose eines kryptogenen Schlaganfalls führt - hier bietet ein implantierbarer Loop Recorder Vorteile 1

Klinische Vorteile des Loop Recorders

• Kontinuierliche EKG-Aufzeichnung über bis zu 24 Monate mit hoher Signalqualität 1
• Speicherschleife, die eine Aktivierung nach Wiederherstellung des Bewusstseins ermöglicht 1
• Hohe Wahrscheinlichkeit einer Symptom-EKG-Korrelation aufgrund der langen Überwachungszeit 1
• In einer randomisierten klinischen Studie führte die 12-monatige Überwachung mit einem implantierbaren Loop Recorder im Vergleich zur 30-tägigen externen Überwachung zu einer signifikant höheren Erkennungsrate von Vorhofflimmern (15,3% vs. 4,7%) 3

Therapeutische Konsequenzen

• Bei Nachweis von Vorhofflimmern kann eine orale Antikoagulation eingeleitet werden, was bei 84% der Patienten mit nachgewiesenem Vorhofflimmern in einer ESUS-Population der Fall war 2
• Die frühzeitige Erkennung von Vorhofflimmern und die Einleitung einer Antikoagulation kann das Risiko weiterer embolischer Ereignisse reduzieren 1, 2
• Bei Patienten mit kardialen implantierbaren elektronischen Geräten sollten aufgezeichnete atriale Hochfrequenzepisoden (AHREs) zu einer weiteren Untersuchung führen, um klinisch relevantes Vorhofflimmern zu dokumentieren und Behandlungsentscheidungen zu leiten 1

Zu beachtende Einschränkungen

• Die Implantation eines Loop Recorders erfordert einen kleinen chirurgischen Eingriff 1
• Es werden keine anderen physiologischen Parameter wie Blutdruck aufgezeichnet 1
• Die LOOP-Studie zeigte, dass trotz erhöhter Erkennung von Vorhofflimmern und Antikoagulation durch ILR-Screening keine signifikante Reduktion des Schlaganfallrisikos erreicht wurde, was darauf hindeutet, dass nicht jedes erkannte Vorhofflimmern eine Antikoagulation rechtfertigt 4
• Die Kosten des implantierbaren Geräts sind relativ hoch, können aber kosteneffektiv sein, wenn eine Symptom-EKG-Korrelation innerhalb von 12 Monaten erreicht wird 1

Algorithmus für die Entscheidungsfindung

1. Bestätigung eines embolischen Schlaganfalls bei KHK-Patient
2. Durchführung einer umfassenden Diagnostik zum Ausschluss anderer Ursachen
3. Bei unklarer Ätiologie und Verdacht auf paroxysmales Vorhofflimmern:
   • Implantation eines Loop Recorders erwägen, besonders wenn:
     • Klinische oder EKG-Merkmale auf eine arrhythmische Ursache hindeuten 1
     • Konventionelles Monitoring keine Diagnose liefert 1
     • Patient ein hohes Schlaganfallrisiko hat (CHA₂DS₂-VASc-Score) 1
4. Regelmäßige Überprüfung der Aufzeichnungen und bei Nachweis von Vorhofflimmern Einleitung einer oralen Antikoagulation 2