Papel de los Vasopresores en la Sepsis
Los vasopresores son fundamentales en el manejo de la hipotensión inducida por sepsis cuando la fluidoterapia inicial es insuficiente para mantener una presión arterial media (PAM) de 65 mmHg, siendo la norepinefrina el agente de primera elección. 1, 2
Indicaciones para el Inicio de Vasopresores
- La administración de vasopresores está indicada cuando la PAM no puede alcanzar los 65 mmHg a pesar de una adecuada reanimación con fluidos 1
- Se recomienda el inicio temprano de vasopresores (dentro de las primeras 3 horas) para reducir la incidencia de fallo orgánico 1, 3
- La identificación temprana de la sepsis y la administración rápida de fluidos intravenosos y vasopresores son siempre obligatorias 1
Selección del Vasopresor
- Norepinefrina es el vasopresor de primera elección debido a su superior eficacia y perfil de seguridad 1, 2
- Epinefrina puede añadirse (o potencialmente sustituir a la norepinefrina) cuando se necesita un agente adicional para mantener una presión arterial adecuada 1, 4
- Vasopresina (0,01-0,04 unidades/min) puede añadirse a la norepinefrina con la intención de elevar la PAM o disminuir la dosis de norepinefrina 1, 5
- Dopamina debe considerarse como agente vasopresor alternativo a la norepinefrina solo en pacientes altamente seleccionados (por ejemplo, con bajo riesgo de taquiarritmias o bradicardia absoluta o relativa) 1, 2
Objetivos y Administración
- El objetivo inicial durante el soporte hemodinámico es mantener una PAM de 65-70 mmHg 1
- La administración de norepinefrina requiere acceso venoso central, y se recomienda la colocación de un catéter arterial tan pronto como sea posible 2
- La dosis de epinefrina para soporte hemodinámico en hipotensión asociada a shock séptico es de 0,05 mcg/kg/min a 2 mcg/kg/min, titulada para lograr la PAM deseada 4
- Se debe evitar la sobrecarga de líquidos en pacientes con peritonitis generalizada, ya que puede agravar el edema intestinal y aumentar la presión intraabdominal 1
Consideraciones Especiales
- No se recomienda el uso de fenilefrina excepto en circunstancias específicas, como cuando la norepinefrina causa arritmias graves o cuando el gasto cardíaco es alto pero la presión arterial permanece baja 1, 2
- Se desaconseja enfáticamente el uso de dopamina a dosis bajas para protección renal 1, 2
- En pacientes con shock séptico refractario, la vasopresina (0,01-0,04 unidades/min) o terlipresina (bolos de 1-2 mg) son terapias de rescate 1, 6
- La discontinuación de la vasopresina antes que la norepinefrina se ha asociado con un mayor riesgo de inestabilidad hemodinámica 6
Terapia Inotrópica
- No se recomienda el uso rutinario de inotrópicos 1
- Se puede considerar una prueba de infusión de dobutamina (hasta 20 microgramos/kg/min) en presencia de disfunción miocárdica (sugerida por presiones de llenado cardíaco elevadas y bajo gasto cardíaco) o signos persistentes de hipoperfusión a pesar de lograr un volumen intravascular adecuado y PAM adecuada 1
- La combinación de dobutamina y norepinefrina estimula tanto los receptores adrenérgicos α1 como β2, y se recomienda como tratamiento de primera línea cuando se necesita soporte inotrópico 1
Tendencias Emergentes
- La práctica está evolucionando hacia una reanimación con menor volumen de líquidos, a menudo combinada con inicio más temprano de vasopresores 7
- Los objetivos de PAM de 60-65 mmHg parecen ser seguros, al menos en pacientes de edad avanzada 7
- Estudios recientes sugieren combinar vasopresores con fluidos "temprano" en el tratamiento del shock séptico (dentro de una ventana de 0-3 horas) 3