What is the recommended approach to symptom management in the terminal phase?

Symptommanagement in der Terminalphase

In der Terminalphase wird ein systematischer Ansatz zur Symptomkontrolle empfohlen, der Midazolam als primäres Sedativum, kontinuierliche Schmerzmedikation und sorgfältige Überwachung des Patientenkomforts umfasst, wobei auf routinemäßige Vitalzeichenüberwachung verzichtet werden sollte. 1

Medikamentöse Therapie

Sedativa

• Midazolam ist das bevorzugte Sedativum mit schnellem Wirkungseintritt und kurzer Halbwertszeit (Startdosis: 0,5-1 mg/h, übliche Wirkdosis: 1-20 mg/h) 1
• Alternative Sedativa bei unzureichender Wirkung:
  • Levomepromazin (Startdosis: 12,5-25 mg, Erhaltungsdosis: 12,5-25 mg alle 8 Stunden) 1
  • Chlorpromazin (Startdosis: 12,5 mg i.v./i.m. alle 4-12 Stunden) 1
  • Phenobarbital (1-3 mg/kg s.c. oder i.v. Bolus, gefolgt von 0,5 mg/kg/h) 1
  • Propofol (Startdosis: 20 mg Bolus, gefolgt von 50-70 mg/h Infusion) 1

Schmerztherapie

• Bereits bestehende Schmerzmedikation (z.B. Opioide) sollte fortgeführt werden, sofern keine Nebenwirkungen auftreten 1
• Bei Überdosierungszeichen (z.B. Atemdepression) sollte die Dosis reduziert, aber nicht abrupt abgesetzt werden 1, 2
• Bei unzureichender Schmerzlinderung kann ein Opioidwechsel erwogen werden 3

Überwachung und Monitoring

Bei unmittelbar sterbendem Patienten:

• Keine routinemäßige Überwachung der Vitalzeichen (Puls, Blutdruck, Temperatur) 1
• Ausschließliche Beobachtung von Parametern, die den Komfort betreffen 1
• Atemfrequenz wird nur überwacht, um Atemnot und Tachypnoe auszuschließen 1
• Eine allmähliche Verschlechterung der Atmung ist zu erwarten und sollte nicht zu einer Reduktion der Sedierung führen 1

Bei nicht unmittelbar sterbendem Patienten:

• Wiederholte Beurteilung des Sedierungsgrades 1
• Überwachung physiologischer Parameter wie Herzfrequenz, Blutdruck und Sauerstoffsättigung 1
• Bei lebensbedrohlicher Atemdepression kann eine niedrigere Dosierung erforderlich sein 1

Ernährung und Flüssigkeitszufuhr

• Entscheidungen über künstliche Ernährung/Hydratation sind unabhängig von der Entscheidung zur palliativen Sedierung 1
• Bei Verschlimmerung des Leidens durch künstliche Ernährung/Hydratation sollte eine Reduktion oder ein Absetzen erwogen werden 1
• Die Entscheidung sollte auf dem Patientenwohl basieren und im Konsens mit Angehörigen und Behandlungsteam getroffen werden 1

Betreuung der Angehörigen

• Angehörige sollten ermutigt werden, beim Patienten zu sein 1
• Wiederholte Versicherung, dass andere Methoden ausreichend versucht wurden und die Sedierung das Leben wahrscheinlich nicht verkürzt 1
• Regelmäßige Informationen über den Zustand des Patienten, das Ausmaß des Leidens und zu erwartende Veränderungen 1
• Unterstützende Betreuung der Angehörigen, einschließlich Zuhören, Aufmerksamkeit für Trauer und Belastungen 1
• Angebot eines Gesprächs nach dem Tod des Patienten 1

Wichtige Hinweise

• Die Tiefe der Sedierung sollte so gering wie möglich sein, um eine adäquate Linderung des Leidens zu gewährleisten 1
• Bei Katastrophenereignissen (z.B. massive Blutung oder Erstickung) sollte sofort eine tiefere Sedierung erfolgen 1
• Für Patienten zu Hause sollten sedierende Medikamente im Voraus vorbereitet werden, mit einem klaren Plan für die Notfallverabreichung 1
• Die Verabreichung kann durch kontinuierliche Infusion oder intermittierende Bolusgabe erfolgen 1