What is the management of a thrombosed arteriovenous (AV) fistula with compromise of the cephalic vein in terms of anticoagulation?

Manejo de la Fístula Arteriovenosa Trombosada con Compromiso de la Vena Cefálica

En pacientes con fístula arteriovenosa trombosada que compromete la vena cefálica, se recomienda iniciar anticoagulación y retrasar la remoción del acceso vascular por algunos días si este ya no es funcional o necesario. 1, 2

Evaluación Inicial

• La trombosis de una fístula arteriovenosa (FAV) que compromete la vena cefálica debe ser evaluada para determinar si es superficial o profunda, ya que esto afecta directamente el manejo 1
• Se debe determinar si la FAV es funcional o no funcional, pues esto influye en la decisión de removerla o mantenerla 3
• Es importante evaluar si existe compromiso hemodinámico, lo cual podría requerir intervenciones más agresivas como trombectomía 3

Algoritmo de Manejo

Para FAV trombosada no funcional:

1. Iniciar anticoagulación:

   • Se recomienda iniciar anticoagulación antes de remover el acceso vascular no funcional 3
   • La anticoagulación debe mantenerse por algunos días antes de la remoción para evitar el riesgo de embolización 4

2. Remoción del acceso vascular:

   • Se recomienda firmemente la remoción de un acceso vascular no funcional o que ya no se necesita 3
   • La remoción debe realizarse después de iniciar la anticoagulación (generalmente días después) 4

Para FAV trombosada pero funcional:

1. Evaluación de necesidad de acceso vascular:

   • Si el paciente continúa necesitando acceso vascular, se puede considerar mantener la FAV con anticoagulación 3
   • La decisión de remover o no una FAV funcional debe individualizarse según la disponibilidad de accesos vasculares alternativos 5

2. Opciones de anticoagulación:

   • Se puede utilizar heparina de bajo peso molecular o antagonistas de vitamina K 6
   • La elección del anticoagulante dependerá de las comorbilidades del paciente, medicamentos concomitantes y recursos disponibles 3

3. Duración de la anticoagulación:

   • Para trombosis provocada: anticoagulación por ≤3 meses 7
   • Para trombosis no provocada: anticoagulación por 6-12 meses 3

Opciones de Intervención

• Trombectomía: Generalmente no se recomienda trombectomía seguida de anticoagulación; se prefiere anticoagulación sola, excepto en casos con compromiso cardiovascular secundario a la trombosis 3
• Recanalización endovascular: Puede ser efectiva para la recanalización inmediata de FAV trombosadas, con tasas de éxito técnico de hasta 93% 2
• Formación de neoanastomosis: En casos seleccionados, la formación de una neoanastomosis en un segmento proximal de la vena cefálica puede ser una opción de salvamento con buenas tasas de permeabilidad 7

Consideraciones Especiales

• La presencia de estenosis del arco cefálico es un factor de riesgo para menor permeabilidad primaria y secundaria después de la intervención 2
• Las intervenciones previas en la FAV también se asocian con menor permeabilidad primaria 2
• La evidencia actual sobre la efectividad comparativa de diferentes técnicas de intervención es limitada y de baja calidad 6

Puntos Clave y Advertencias

• No remover inmediatamente una FAV trombosada sin iniciar anticoagulación previa, ya que aumenta el riesgo de embolización 3
• Evitar la sobreutilización de anticoagulación en trombosis superficiales no complicadas, lo que expondría al paciente a riesgos innecesarios de sangrado 1
• Realizar seguimiento adecuado para detectar progresión de la trombosis, especialmente cuando se opta por manejo conservador 1
• La calidad de la evidencia disponible es generalmente baja o muy baja, lo que subraya la importancia de considerar factores individuales del paciente 6