Hemocultivos en Pielonefritis Aguda: ¿Son Siempre Necesarios?
No es necesario realizar hemocultivos de forma rutinaria en todos los casos de pielonefritis aguda no complicada, ya que raramente modifican el manejo terapéutico y tienen un bajo rendimiento diagnóstico. 1
Fundamentos para esta recomendación
Utilidad limitada de los hemocultivos en pielonefritis no complicada
- Los estudios muestran que en pielonefritis aguda no complicada, los hemocultivos rara vez identifican un patógeno que no se encuentre también en el urocultivo (0-2,4% de los casos) 1
- La información obtenida de los hemocultivos raramente conduce a cambios en el tratamiento antibiótico 2, 3
- Un estudio retrospectivo encontró que de 105 pacientes con pielonefritis a quienes se les realizaron hemocultivos, solo en 2 casos (1,9%) los resultados llevaron a un cambio en el régimen antibiótico 2
- Otro estudio mostró que solo el 0,2% de los hemocultivos realizados identificaron un patógeno no encontrado en el urocultivo, sin impacto en el manejo clínico 3
Cuándo SÍ están indicados los hemocultivos
Los hemocultivos deben reservarse para situaciones específicas:
- Pacientes con signos de sepsis o inestabilidad hemodinámica 1, 4
- Pacientes inmunocomprometidos 1
- Pacientes que ya estaban recibiendo antibióticos al momento de la toma de cultivos (factor de riesgo para resultados discordantes entre urocultivo y hemocultivo) 1
- Pacientes con diagnóstico incierto 5
- Pacientes con sospecha de infección de origen hematógeno 5
- Casos de pielonefritis complicada (obstrucción urinaria, anomalías anatómicas, etc.) 1, 4
Recomendaciones para el diagnóstico en pielonefritis aguda
- El urocultivo con antibiograma debe realizarse en todos los casos de pielonefritis antes de iniciar la terapia antibiótica 1, 4
- El análisis de orina, incluyendo evaluación de leucocitos, hematíes y nitritos, es recomendado para el diagnóstico rutinario 1
- La combinación de la prueba de esterasa leucocitaria y la prueba de nitritos (con cualquiera de las pruebas positiva) tiene una sensibilidad del 75-84% y una especificidad del 82-98% para infección urinaria 5
Consideraciones adicionales
Evaluación de complicaciones
- La ecografía del tracto urinario superior debe realizarse para descartar obstrucción urinaria o litiasis renal en pacientes con antecedentes de urolitiasis, alteraciones de la función renal o pH urinario elevado 1
- Estudios de imagen adicionales, como tomografía computarizada con contraste, deben considerarse si el paciente permanece febril después de 72 horas de tratamiento o si hay deterioro del estado clínico 1
Tratamiento empírico
- Las fluoroquinolonas y cefalosporinas son los únicos agentes antimicrobianos que pueden recomendarse para el tratamiento empírico oral de la pielonefritis no complicada 1
- Los pacientes con pielonefritis no complicada que requieren hospitalización deben recibir inicialmente un régimen antimicrobiano intravenoso (fluoroquinolona, aminoglucósido con o sin ampicilina, o cefalosporina de tercera generación) 1, 5
Conclusión práctica
En la práctica clínica habitual, los hemocultivos no son necesarios de forma rutinaria en pacientes con pielonefritis aguda no complicada. El urocultivo es la prueba fundamental para guiar la terapia antimicrobiana. Los hemocultivos deben reservarse para casos específicos donde existe mayor riesgo de bacteriemia con organismos diferentes a los encontrados en orina o cuando hay signos de sepsis o inestabilidad clínica 1, 2.