What is the diagnosis and treatment of pulmonary embolism (PE)?

Diagnóstico y Tratamiento de Tromboembolia Pulmonar

El diagnóstico de tromboembolia pulmonar (TEP) debe basarse en una estrategia escalonada que incluya evaluación de probabilidad clínica, prueba de D-dímero y estudios de imagen, mientras que el tratamiento debe iniciarse con anticoagulación inmediata, preferentemente con anticoagulantes orales de acción directa (NOAC) en pacientes elegibles.

Diagnóstico

Evaluación inicial y estratificación de riesgo

• La estratificación de pacientes con sospecha o confirmación de TEP debe basarse en la presencia de inestabilidad hemodinámica para identificar aquellos con alto riesgo de mortalidad temprana 1
• Se debe utilizar reglas de predicción clínica validadas o juicio clínico para determinar la probabilidad de TEP 1
• En pacientes sin inestabilidad hemodinámica, se debe estratificar la TEP en categorías de riesgo intermedio y bajo 1

Algoritmo diagnóstico

• En pacientes con sospecha de TEP sin inestabilidad hemodinámica, iniciar anticoagulación mientras se completa el proceso diagnóstico si la probabilidad clínica es intermedia o alta 1
• Medir D-dímero en plasma, preferiblemente con un ensayo altamente sensible, en pacientes ambulatorios/de urgencias con probabilidad clínica baja o intermedia 1
• Considerar el uso de D-dímero con punto de corte ajustado por edad o adaptado a la probabilidad clínica como alternativa al punto de corte fijo 1
• No medir D-dímero en pacientes con alta probabilidad clínica, ya que un resultado normal no excluye con seguridad la TEP 1

Estudios de imagen

• La angiografía pulmonar por tomografía computarizada (CTPA) es el método de imagen preferido para el diagnóstico de TEP 1, 2
• Aceptar el diagnóstico de TEP si la CTPA muestra un defecto de llenado segmentario o más proximal en un paciente con probabilidad clínica intermedia o alta 1
• La gammagrafía de ventilación/perfusión (V/Q) puede considerarse para el diagnóstico de TEP, especialmente en pacientes jóvenes y embarazadas debido a la menor exposición a radiación 1, 2
• La ecografía por compresión que muestra TVP proximal en un paciente con sospecha clínica de TEP confirma el diagnóstico de tromboembolismo venoso 1

Evaluación de la gravedad y pronóstico

• La evaluación del ventrículo derecho mediante técnicas de imagen o biomarcadores de laboratorio debe considerarse, incluso en presencia de un PESI bajo o un sPESI de 0 1
• La insuficiencia ventricular derecha aguda con bajo gasto sistémico resultante es la principal causa de muerte en pacientes con TEP de alto riesgo 1
• Los factores pronósticos incluyen: edad, sexo masculino, cáncer, insuficiencia cardíaca, enfermedad pulmonar crónica, frecuencia cardíaca >110/min, presión arterial sistólica <100 mmHg, frecuencia respiratoria ≥30/min, temperatura <36°C, alteración del estado mental y SaO2 <90% 1

Tratamiento en la fase aguda

Anticoagulación

• Cuando se inicia la anticoagulación oral en un paciente con TEP elegible para un NOAC (apixaban, dabigatran, edoxaban o rivaroxaban), se recomienda un NOAC como forma preferida de tratamiento anticoagulante 1
• En pacientes con sospecha de TEP de alto riesgo, iniciar anticoagulación intravenosa con heparina no fraccionada sin demora, incluyendo un bolo ajustado por peso 1
• Si la anticoagulación se inicia por vía parenteral en un paciente sin inestabilidad hemodinámica, preferir heparina de bajo peso molecular (HBPM) o fondaparinux sobre heparina no fraccionada 1
• Como alternativa a un NOAC, administrar un antagonista de vitamina K (AVK), superponiéndose con anticoagulación parenteral hasta alcanzar un INR de 2,5 (rango 2,0-3,0) 1

Tratamiento trombolítico y otras intervenciones

• Administrar terapia trombolítica sistémica a pacientes con TEP de alto riesgo 1
• Considerar la embolectomía pulmonar quirúrgica para pacientes con TEP de alto riesgo en quienes la trombolisis recomendada está contraindicada o ha fallado 1
• Administrar terapia trombolítica de rescate a pacientes con deterioro hemodinámico durante el tratamiento anticoagulante 1
• La oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) puede considerarse, en combinación con embolectomía quirúrgica o tratamiento dirigido por catéter, en colapso circulatorio refractario o paro cardíaco 1

Tratamiento crónico y prevención de recurrencias

• Administrar anticoagulación terapéutica durante >3 meses a todos los pacientes con TEP 1
• Discontinuar la anticoagulación oral terapéutica después de 3 meses en pacientes con primer episodio de TEP secundario a un factor de riesgo transitorio/reversible importante 1
• Considerar anticoagulación extendida para pacientes sin factor de riesgo identificable para el evento de TEP índice 1
• Considerar anticoagulación extendida para pacientes con un factor de riesgo persistente distinto del síndrome de anticuerpos antifosfolípidos 1
• Considerar anticoagulación extendida para pacientes con un factor de riesgo transitorio/reversible menor para el evento de TEP índice 1
• Considerar una dosis reducida de apixaban o rivaroxaban después de los primeros 6 meses 1
• Continuar indefinidamente el tratamiento anticoagulante oral con un AVK en pacientes con síndrome de anticuerpos antifosfolípidos 1

Situaciones especiales

TEP en cáncer

• Considerar edoxaban o rivaroxaban como alternativa a HBPM, con excepción de pacientes con cáncer gastrointestinal 1

TEP en embarazo

• Considerar la medición de D-dímero y reglas de predicción clínica para descartar TEP durante el embarazo o el período posparto 1
• Administrar dosis terapéuticas fijas de HBPM, basadas en el peso del embarazo temprano, en la mayoría de las mujeres embarazadas sin inestabilidad hemodinámica 1
• Considerar trombolisis o embolectomía quirúrgica para mujeres embarazadas con TEP de alto riesgo 1
• No usar NOACs durante el embarazo o la lactancia 1

Seguimiento post-TEP

• Se recomienda evaluación clínica rutinaria 3-6 meses después de TEP aguda 1
• Se recomienda un modelo de atención integrado después de TEP aguda para asegurar una transición óptima del hospital a la atención ambulatoria 1
• Se recomienda que los pacientes sintomáticos con defectos de perfusión no coincidentes en una gammagrafía V/Q más de 3 meses después de TEP aguda sean remitidos a un centro especializado en hipertensión pulmonar/CTEPH 1

Puntos clave y precauciones

• La TEP puede presentarse con síntomas inespecíficos como disnea súbita, dolor torácico, hinchazón de extremidades, síncope y hemoptisis 3
• La presentación clínica varía según la carga del trombo, demografía y tiempo hasta la presentación 3
• No administrar rutinariamente trombolisis sistémica como tratamiento primario en pacientes con TEP de riesgo intermedio o bajo 1
• No usar rutinariamente filtros de vena cava inferior 1
• No usar NOACs en pacientes con insuficiencia renal grave o en aquellos con síndrome de anticuerpos antifosfolípidos 1