What is the risk of recurrence in a patient with ductal carcinoma in situ (DCIS) who has undergone mastectomy with close margins?

Risco de Recorrência em Paciente com CDIS após Mastectomia com Margem Exígua

Pacientes com CDIS submetidas à mastectomia com margem exígua (menor que 2mm) apresentam risco de recorrência local de aproximadamente 16% em 5 anos, sendo significativamente maior do que pacientes com margens mais amplas. 1

Fatores que Influenciam o Risco de Recorrência

• Margens cirúrgicas menores que 2mm são consideradas inadequadas para CDIS e estão associadas a maior risco de recorrência local quando comparadas com margens ≥2mm 2, 3
• A largura da margem é o preditor independente mais importante de recorrência local, com tendência para diminuição do risco à medida que a margem aumenta 2
• Pacientes com margens ≤2mm apresentam taxa de recorrência local de 16%, comparado a apenas 2% em pacientes com margens entre 2,1-10mm (p=0,0356) 1
• Características adicionais que aumentam o risco de recorrência incluem:
  • Alto grau nuclear do tumor 1, 3
  • Presença de comedonecrosis 1, 3
  • Idade menor que 60 anos 1, 4
  • Multifocalidade da doença 1

Quantificação do Risco de Recorrência

• A taxa de recorrência local após mastectomia para CDIS com margens adequadas é tipicamente muito baixa, em torno de 1-2% 2, 5
• Para pacientes com margens <2mm, o risco aumenta significativamente para 16% 1
• Em pacientes jovens (≤50 anos) com margens próximas ou positivas, o risco de recorrência na parede torácica pode chegar a 28% em 8 anos 4
• Aproximadamente metade das recorrências de CDIS após tratamento conservador ocorre como câncer invasivo 2, 5

Opções de Tratamento para Reduzir o Risco

• A radioterapia adjuvante reduz o risco de recorrência ipsilateral em aproximadamente 50% em pacientes com CDIS, independentemente de outros fatores prognósticos 6, 7
• Para pacientes com margens <2mm após mastectomia, as opções incluem:
  • Radioterapia adjuvante (recomendação preferencial para reduzir significativamente o risco de recorrência) 6, 7
  • Re-excisão para obter margens mais amplas, quando tecnicamente possível 6, 3
• O tamoxifeno adjuvante pode reduzir o risco de eventos de câncer de mama em 37%, incluindo uma redução de 43% no risco de câncer invasivo 8

Algoritmo de Decisão Terapêutica

1. Avaliação de risco:

   • Determinar a largura exata da margem (neste caso, exígua) 2, 3
   • Avaliar características histológicas (grau nuclear, presença de necrose) 1, 3
   • Considerar a idade da paciente (maior risco em <60 anos) 1, 4

2. Recomendação de tratamento:

   • Para margens <2mm após mastectomia:
     • Pacientes com idade <60 anos: considerar fortemente radioterapia adjuvante 1, 4
     • Presença de alto grau nuclear ou comedonecrosis: radioterapia adjuvante 1, 6
   • Para todas as pacientes com CDIS, considerar tamoxifeno adjuvante para redução adicional do risco 8

Pontos Importantes a Considerar

• A mastectomia com margens adequadas normalmente proporciona excelente controle local para CDIS, com taxas de recorrência de apenas 1-2% 2, 5
• A margem exígua é um fator de risco independente para recorrência local, mesmo após mastectomia 1, 4
• A radioterapia adjuvante compensa parcialmente o risco aumentado associado a margens exíguas 6, 7
• O seguimento rigoroso é essencial, pois as recorrências podem ser tardias, especialmente em CDIS de grau intermediário 3