What is the risk of recurrence in a patient with multifocal Ductal Carcinoma In Situ (DCIS) of the breast, grade 2, with a cribriform pattern and a margin of 0.3mm?

Risco de Recorrência em CDIS Multifocal com Margem Exígua de 0,3mm

Pacientes com carcinoma ductal in situ (CDIS) multifocal de grau 2 com padrão cribiforme e margem exígua de 0,3mm apresentam alto risco de recorrência local e necessitam de radioterapia adjuvante para reduzir significativamente este risco.

Fatores de Risco para Recorrência

• A margem cirúrgica de 0,3mm é considerada inadequada, pois está significativamente abaixo do limiar recomendado de 2mm para CDIS, aumentando substancialmente o risco de recorrência ipsilateral 1, 2
• O consenso SSO-ASTRO-ASCO recomenda margens de pelo menos 2mm para CDIS tratado com cirurgia conservadora da mama para minimizar o risco de recorrência 2, 3
• A multifocalidade é um preditor significativo de recorrência local em mulheres com CDIS, especialmente quando não tratadas com radioterapia adjuvante 4
• O padrão cribiforme e o grau nuclear intermediário (grau 2) são fatores adicionais que influenciam o risco de recorrência 1

Quantificação do Risco de Recorrência

• Estudos retrospectivos demonstram que margens menores que 1mm estão associadas a taxas de recorrência significativamente maiores em comparação com margens mais amplas 5
• Para pacientes com CDIS de grau intermediário sem radioterapia, a taxa de recorrência em 8 anos pode chegar a 21,5% 1
• A multifocalidade pode aumentar este risco, com taxas de recorrência local em 10 anos de até 41% em pacientes com CDIS multifocal sem radioterapia 4
• A distância da margem é o preditor independente mais importante de recorrência local, com risco significativamente maior quando as margens são menores que 1mm 5

Opções de Tratamento

• Para pacientes com CDIS e margens <2mm (como neste caso com 0,3mm), as opções de tratamento incluem:

  1. Re-excisão para obter margens mais amplas 2, 3
  2. Radioterapia adjuvante (recomendação preferencial quando re-excisão não é possível) 2, 3
  3. Mastectomia total em casos selecionados 1

• A radioterapia adjuvante reduz o risco de recorrência ipsilateral em aproximadamente 50% em pacientes com CDIS, independentemente de outros fatores prognósticos 2, 3

Algoritmo de Decisão Terapêutica

1. Avaliação da margem: Margem de 0,3mm é claramente inadequada 1, 2
2. Considerar re-excisão: Se tecnicamente viável e com bom resultado cosmético 3
3. Se re-excisão não for possível ou desejável:
   • Radioterapia adjuvante obrigatória: Reduz significativamente o risco de recorrência local em casos de margens exíguas 2, 3
   • Considerar terapia endócrina adjuvante: O tamoxifeno pode reduzir o risco de recorrência ipsilateral e contralateral em pacientes com CDIS 6

Pontos Importantes a Considerar

• Estudos retrospectivos demonstram que margens mais amplas estão associadas a menor taxa de recorrência apenas em mulheres que não receberam radioterapia 3
• A radioterapia adjuvante compensa parcialmente o risco aumentado de recorrência associado a margens exíguas 2, 3
• Aproximadamente 50% das recorrências após tratamento conservador se apresentam como câncer invasivo, o que pode impactar a sobrevida 7
• O seguimento rigoroso é essencial, pois as recorrências podem ser tardias, especialmente em CDIS de grau intermediário 1

Recomendação Final

Para uma paciente com CDIS multifocal de grau 2 com padrão cribiforme e margem exígua de 0,3mm, a radioterapia adjuvante é fortemente recomendada para reduzir o risco de recorrência local. Se possível tecnicamente, uma re-excisão para obtenção de margens mais amplas (≥2mm) deve ser considerada antes da radioterapia 2, 3. A adição de tamoxifeno deve ser considerada para reduzir ainda mais o risco de recorrência ipsilateral e contralateral 6.