What is the risk of recurrence and is adjuvant radiotherapy indicated for a patient with multifocal ductal carcinoma in situ (DCIS) of the breast, high nuclear grade, and close margins after breast-conserving surgery?

Risco de Recorrência e Indicação de Radioterapia em CDIS Multifocal

A paciente com carcinoma ductal in situ multifocal, grau nuclear 2, com margens exíguas (0,325-0,375mm) tem alto risco de recorrência e a radioterapia adjuvante é fortemente indicada para reduzir este risco.

Avaliação do Risco de Recorrência

• A presença de múltiplos focos de CDIS (oito focos neste caso) representa um fator de risco significativo para recorrência local, com estudos mostrando que a multifocalidade aumenta o risco em aproximadamente 80% (HR = 1,80) 1
• As margens cirúrgicas de 0,325-0,375mm são consideradas inadequadas, pois estão significativamente abaixo do limiar recomendado de 2mm para CDIS, aumentando substancialmente o risco de recorrência ipsilateral 2, 3
• O consenso SSO-ASTRO-ASCO recomenda margens de pelo menos 2mm para CDIS tratado com cirurgia conservadora da mama para minimizar o risco de recorrência 3
• Os subtipos cribriforme e micropapilar, junto com o grau nuclear 2 (intermediário), são fatores adicionais que influenciam o prognóstico 2, 4

Quantificação do Risco

• Para pacientes com CDIS de grau intermediário sem radioterapia, a taxa de recorrência em 10 anos pode variar de 10% a 21,5% 3, 2
• Estudos mostram que margens exíguas (<1mm) estão associadas a uma taxa de recorrência de até 37,9%, comparado com 4,5-7,1% quando as margens são >1mm 5
• A multifocalidade sem radioterapia está associada a uma sobrevida livre de recorrência local em 10 anos de apenas 59%, comparada a 80% em casos unifocais 1

Indicação de Radioterapia Adjuvante

• A radioterapia adjuvante reduz o risco de recorrência ipsilateral em aproximadamente 50% em pacientes com CDIS, independentemente de outros fatores prognósticos 3, 6
• Em casos de CDIS multifocal, a radioterapia melhora significativamente a sobrevida livre de recorrência local em 10 anos para 80%, comparável aos 87% em casos unifocais (p=0,35) 1
• O estudo colaborativo mostrou que a taxa bruta de recorrência tumoral mamária foi de 29% para pacientes com margens próximas ou positivas, comparada com 7% para aquelas com margens negativas 3
• A radioterapia é particularmente importante em casos com fatores de alto risco como multifocalidade e margens exíguas 3, 2

Fatores Adicionais a Considerar

• Aproximadamente 50% das recorrências após cirurgia conservadora e radioterapia para CDIS são cânceres invasivos 3, 4
• As recorrências invasivas geralmente aparecem mais tarde (cerca de 5 anos) do que as recorrências não invasivas (cerca de 4 anos) 3, 4
• O grau nuclear intermediário (grau 2) apresenta um risco intermediário, com taxa de recorrência local de aproximadamente 10% em 15 anos 3

Algoritmo de Decisão Terapêutica

1. Avaliação das margens: Margens de 0,325-0,375mm são claramente inadequadas 2, 5
2. Opções de tratamento:
   • Re-excisão para obter margens mais amplas (≥2mm) 3, 2
   • Se não for possível obter margens adequadas, considerar mastectomia 3, 7
   • Radioterapia adjuvante é fortemente indicada devido à multifocalidade e margens exíguas 3, 2, 1

Conclusão sobre o Caso Específico

• A paciente apresenta múltiplos fatores de risco para recorrência: CDIS multifocal (oito focos), margens exíguas (<0,5mm), e subtipo histológico de risco intermediário 2, 4
• A radioterapia adjuvante é fortemente indicada para reduzir o risco de recorrência local, que seria inaceitavelmente alto sem este tratamento 3, 1
• Sem radioterapia, o risco de recorrência em 10 anos seria superior a 20% devido à combinação de multifocalidade e margens exíguas 3, 2, 1
• Com radioterapia, espera-se uma redução de aproximadamente 50% no risco de recorrência 3, 6