What is the recommended medication approach to treat chronic lumbar pain with leg radiculopathy?

Approche Médicamenteuse pour Traiter la Douleur Lombaire Chronique avec Radiculopathie

Pour la douleur lombaire chronique avec radiculopathie, une approche médicamenteuse combinant les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) comme traitement de première ligne, avec l'ajout de gabapentine pour la composante neuropathique, est recommandée pour une efficacité optimale.

Médicaments de Première Ligne

• AINS (Anti-inflammatoires Non Stéroïdiens): Recommandés comme traitement initial pour la douleur lombaire chronique, avec une efficacité modérée à court terme pour soulager la douleur 1

  • Les AINS sélectifs COX-2 présentent moins d'effets indésirables gastro-intestinaux que les AINS traditionnels 1, 2
  • Pour les conditions inflammatoires du dos, y compris la radiculopathie, un traitement continu avec des AINS est préférable à un traitement à la demande 2

• Gabapentine: Particulièrement efficace pour la douleur radiculaire/sciatique avec des bénéfices à court terme petits à modérés 3, 4

  • Dosage recommandé: commencer à 300 mg/jour, peut être augmenté jusqu'à 600 mg/jour selon la réponse et la tolérance 4
  • Surveiller les effets secondaires comme la sédation, les étourdissements et l'œdème périphérique 3

Médicaments de Deuxième Ligne

• Antidépresseurs tricycliques: Présentent une efficacité modérée pour la douleur lombaire chronique 1, 3

  • L'amitriptyline est particulièrement recommandée pour son effet analgésique 3
  • Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) n'ont pas démontré d'efficacité pour la douleur lombaire 1

• Duloxétine: Associée à une petite amélioration de l'intensité de la douleur et de la fonction par rapport au placebo (preuve de qualité modérée) 1

  • Particulièrement utile si la douleur chronique est accompagnée de dépression 1

• Relaxants musculaires squelettiques: Efficaces pour le soulagement à court terme de la douleur lombaire aiguë, mais causent de la sédation 1, 3

  • La tizanidine peut être combinée avec des AINS pour un soulagement amélioré de la douleur 3
  • Utiliser avec prudence en raison des risques d'hépatotoxicité, généralement réversibles 1, 3

Médicaments à Éviter ou à Utiliser avec Précaution

• Corticostéroïdes systémiques: Non recommandés pour la douleur lombaire avec ou sans sciatique, car ils n'ont pas démontré d'efficacité supérieure au placebo 1, 3

• Benzodiazépines: Inefficaces pour la radiculopathie selon des preuves de faible qualité 1

  • Associées à des risques d'abus, de dépendance et de tolérance 1, 3
  • Le diazépam a montré une probabilité plus faible d'amélioration de la douleur à 1 semaine par rapport au placebo 1

• Opioïdes: Les preuves sont limitées aux essais à court terme montrant des effets modestes pour la douleur lombaire chronique 1

  • Associés à des effets indésirables comme nausées, étourdissements, constipation, vomissements, somnolence et sécheresse buccale 1
  • À réserver aux patients qui ne répondent pas aux autres traitements, en raison des risques d'abus et de dépendance 1

Approche Thérapeutique Recommandée

1. Commencer par un AINS pour cibler la composante inflammatoire de la douleur 1, 2

   • Surveiller les effets indésirables gastro-intestinaux, cardiovasculaires et rénaux 2

2. Ajouter la gabapentine pour la composante neuropathique de la radiculopathie 3, 4

   • Titrer progressivement la dose pour minimiser les effets secondaires 4

3. Si la réponse est insuffisante, envisager l'ajout d'un antidépresseur tricyclique ou de la duloxétine 1, 3

4. Pour les exacerbations aiguës, un relaxant musculaire squelettique à court terme peut être considéré 1, 3

5. Réévaluer régulièrement l'efficacité et les effets indésirables des médicaments 1

Points Importants à Considérer

• La combinaison de médicaments ciblant différents mécanismes de la douleur (nociceptive et neuropathique) est plus efficace que la monothérapie pour les syndromes de douleur mixte 3

• Les approches non pharmacologiques comme l'exercice thérapeutique, la mobilisation spinale et l'éducation du patient devraient être intégrées au traitement 5, 6

• La plupart des essais cliniques sur les médicaments pour la douleur lombaire sont de courte durée (≤4 semaines), ce qui limite les données sur l'efficacité et la sécurité à long terme 1

• Pour les patients souffrant de radiculopathie lombaire, les injections épidurales de stéroïdes peuvent être envisagées comme traitement complémentaire 7, 6