What is the preferred medication for chronic low back pain in a patient with a history of cardiac issues?

Traitement médicamenteux pour la douleur lombaire chronique chez un patient avec antécédents cardiaques

Pour un patient souffrant de douleur lombaire chronique avec antécédents cardiaques, l'acétaminophène (paracétamol) est le médicament de première intention à privilégier en raison de son profil d'innocuité cardiovasculaire plus favorable. 1

Algorithme de traitement médicamenteux

Première ligne

• Acétaminophène (paracétamol): À privilégier comme traitement initial à des doses jusqu'à 4g/jour, particulièrement chez les patients avec antécédents cardiaques 1
  • Avantages: Profil d'innocuité cardiovasculaire favorable, faible coût 1
  • Inconvénients: Légèrement moins efficace que les AINS pour le soulagement de la douleur 1
  • Précaution: Surveiller la fonction hépatique, particulièrement à des doses élevées 1

Deuxième ligne (si l'acétaminophène est insuffisant)

• AINS avec précaution: Uniquement à la dose efficace la plus faible et pour la durée la plus courte possible 1
  • Contre-indications relatives: Les AINS présentent un risque accru d'infarctus du myocarde chez les patients avec antécédents cardiaques 1
  • Si nécessaire, envisager l'utilisation avec un inhibiteur de la pompe à protons pour réduire les risques gastro-intestinaux 1
  • Évaluer soigneusement le rapport bénéfice/risque chez ce patient spécifique 1

Troisième ligne (pour douleur sévère réfractaire)

• Tramadol: Option à considérer pour la douleur sévère non contrôlée par les traitements de première et deuxième ligne 1, 2
  • Dosage: Commencer à faible dose et augmenter progressivement (titration sur 10 jours jusqu'à 200 mg/jour en doses divisées) 2
  • Avantages: Moins de risque cardiovasculaire que les AINS à long terme 3
  • Inconvénients: Risque de dépendance, effets secondaires (vertiges, nausées) 1

Traitements adjuvants à considérer

• Antidépresseurs tricycliques: Peuvent être utiles pour la douleur chronique, mais avec des effets modestes 1
  • Surveiller les effets cardiovasculaires potentiels (allongement de l'intervalle QT) 4
• Relaxants musculaires: Uniquement pour un usage à court terme en raison des effets sédatifs 1

Points importants à considérer

• Les opioïdes forts ne sont pas recommandés en première intention en raison des risques d'abus et de dépendance, particulièrement problématiques chez les patients avec comorbidités 1, 4
• L'efficacité des médicaments pour la lombalgie chronique est généralement modeste et de courte durée par rapport au placebo 5
• Les approches non pharmacologiques (thérapie physique, exercice, chaleur) devraient être intégrées au traitement 1, 6

Pièges et précautions

• Éviter les AINS à long terme chez les patients avec antécédents cardiaques en raison du risque accru d'infarctus du myocarde et d'autres complications cardiovasculaires 1
• Surveiller étroitement les effets secondaires cardiovasculaires de tous les médicaments prescrits 1
• Réévaluer régulièrement l'efficacité et la nécessité du traitement médicamenteux 1
• Ne pas prolonger inutilement les traitements à base d'opioïdes, même faibles comme le tramadol 1, 7