Médicaments recommandés pour la douleur lombaire chronique (3 mois)
Pour la douleur lombaire chronique de 3 mois, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont recommandés comme traitement pharmacologique de première intention, suivis par la duloxétine ou le tramadol en deuxième intention si la réponse est inadéquate. 1
Approche thérapeutique par étapes
Première étape : Traitements non pharmacologiques
- Les traitements non pharmacologiques doivent être essayés en premier lieu, notamment l'exercice physique, la réadaptation multidisciplinaire, l'acupuncture, la réduction du stress basée sur la pleine conscience, le tai-chi, le yoga, ou la manipulation vertébrale 1
- Ces approches non médicamenteuses sont fortement recommandées avant d'envisager un traitement pharmacologique 1
Deuxième étape : Traitement pharmacologique de première ligne
- Les AINS sont recommandés comme premier choix de traitement médicamenteux pour la douleur lombaire chronique 1
- Les AINS offrent un soulagement modéré de la douleur avec des preuves de bonne qualité soutenant leur efficacité 1
- Les effets bénéfiques sont généralement de courte durée (moins de 3 mois) et d'intensité modérée (10 à 20 points sur une échelle visuelle analogique de 100 points) 1
- Il n'existe pas de preuve claire qu'un AINS soit supérieur à un autre en termes d'efficacité 1
Troisième étape : Traitements de deuxième ligne
- Pour les patients ayant une réponse inadéquate aux AINS, la duloxétine ou le tramadol sont recommandés comme traitements de deuxième intention 1, 2
- La duloxétine montre une efficacité modérée pour la douleur lombaire chronique et est particulièrement utile si la douleur est accompagnée de dépression 2
- Le tramadol présente des preuves acceptables d'efficacité pour le soulagement de la douleur, bien que les effets soient modestes 1, 2
Quatrième étape : Considérations pour les cas réfractaires
- Les opioïdes ne doivent être envisagés qu'en dernier recours, uniquement chez les patients ayant échoué aux traitements précédents et seulement si les bénéfices potentiels l'emportent sur les risques 1
- Une discussion approfondie des risques connus et des bénéfices réalistes doit avoir lieu avec le patient avant de commencer un traitement opioïde 1
- Les opioïdes présentent un potentiel d'abus important et leurs effets bénéfiques sont généralement modestes et de courte durée 3
Médicaments spécifiques selon le type de douleur
Pour la douleur lombaire chronique non spécifique
- Les AINS comme l'ibuprofène ou le naproxène sont le premier choix 1, 4
- Les antidépresseurs tricycliques peuvent être efficaces, bien que les preuves récentes montrent des effets plus limités qu'auparavant 1, 2
Pour la douleur lombaire avec composante radiculaire (sciatique)
- La gabapentine peut être particulièrement efficace pour la composante neuropathique de la douleur radiculaire 2
- Les corticostéroïdes systémiques ne sont pas recommandés, car ils se sont révélés inefficaces par rapport au placebo 1, 2
Précautions et effets indésirables
- Les AINS peuvent provoquer des effets indésirables gastro-intestinaux et cardiovasculaires, particulièrement avec un usage prolongé 1
- Les relaxants musculaires peuvent être efficaces pour la douleur lombaire aiguë mais présentent un risque de sédation et de tolérance 2
- La duloxétine peut provoquer des nausées, de la somnolence et des vertiges 2
- Le tramadol et les opioïdes sont associés à des risques de nausées, vertiges, constipation, vomissements et somnolence 2, 3
Suivi et ajustements
- Réévaluer régulièrement l'efficacité et les effets secondaires des médicaments 2
- Si la réponse est insuffisante avec un AINS, envisager l'ajout d'un antidépresseur comme la duloxétine 2
- Pour les exacerbations aiguës, un relaxant musculaire à court terme peut être envisagé 2
- Surveiller particulièrement les patients sous gabapentine pour la sédation, les vertiges et l'œdème périphérique 2
Les données probantes actuelles suggèrent que les bénéfices de la plupart des médicaments pour la douleur lombaire chronique sont modestes et de courte durée, ce qui souligne l'importance d'une approche thérapeutique qui commence par des traitements non pharmacologiques avant de progresser vers des options médicamenteuses 1, 5.