What medication is indicated for a patient with chronic non-radiculalgic low back pain, already taking Cipralex (escitalopram) and Bupropion, and who cannot use acetaminophen (Tylenol) or Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs (NSAIDs)?

Médication pour lombalgie chronique non radiculaire

Pour un patient avec lombalgie chronique non radiculaire prenant déjà cipralex et bupropion, et ne pouvant utiliser acétaminophène ou AINS, la duloxétine représente le traitement pharmacologique de première ligne le plus approprié. 1, 2

Approche pharmacologique recommandée

Première ligne : Duloxétine (SNRI)

• L'American College of Physicians recommande la duloxétine comme alternative de première ligne pour la lombalgie chronique lorsque les AINS sont contre-indiqués, avec des preuves de qualité modérée démontrant des effets modestes mais cliniquement significatifs. 1, 2
• Débutez à 30 mg par jour pendant une semaine pour évaluer la tolérance, puis augmentez à 60 mg par jour comme dose thérapeutique. 2
• La duloxétine possède un profil de sécurité plus favorable comparé aux antidépresseurs tricycliques, particulièrement chez les personnes âgées. 2
• Les effets de la duloxétine se maintiennent au-delà du court terme (>4 semaines), contrairement à la plupart des autres options pharmacologiques. 2
• Attention particulière : Le patient prend déjà cipralex (escitalopram) et bupropion, donc surveillez attentivement le risque de syndrome sérotoninergique lors de l'ajout de duloxétine. 2

Deuxième ligne : Antidépresseurs tricycliques

• Si la duloxétine est mal tolérée ou contre-indiquée en raison des interactions médicamenteuses avec cipralex et bupropion, les antidépresseurs tricycliques comme l'amitriptyline offrent un soulagement modéré de la douleur pour la lombalgie chronique avec de bonnes preuves d'efficacité. 1
• L'American College of Physicians recommande les antidépresseurs tricycliques comme thérapie de deuxième ligne pour la lombalgie chronique. 1

Troisième ligne : Tramadol

• Le tramadol procure un soulagement modéré de la douleur à court terme et de petites améliorations fonctionnelles comparé au placebo, avec des preuves de qualité modérée. 2
• Le tramadol possède un double mécanisme (opioïde faible + propriétés IRSN) offrant une analgésie sans les risques complets des opioïdes. 2
• Limitez l'utilisation du tramadol à 2-4 semaines pendant l'optimisation des autres thérapies. 2
• Surveillez les étourdissements, la confusion, la constipation et les risques de chutes. 2

Médications à éviter

• Les corticostéroïdes systémiques ne sont pas recommandés pour la lombalgie avec ou sans sciatique, car ils se sont avérés inefficaces comparés au placebo selon l'American College of Physicians. 1
• Les benzodiazépines doivent être utilisées avec prudence en raison des risques d'abus, de dépendance et de tolérance, et ne sont pas approuvées par la FDA pour le traitement de la lombalgie. 1
• Les relaxants musculaires (cyclobenzaprine, méthocarbamol) ne sont pas indiqués pour la lombalgie chronique, car aucune preuve ne soutient leur efficacité au-delà de 2 semaines. 1
• Le bupropion que le patient prend déjà n'a montré aucune efficacité pour la lombalgie chronique non neuropathique dans les essais contrôlés. 3

Approches non pharmacologiques essentielles

• L'American College of Physicians recommande fortement d'initier des thérapies non pharmacologiques parallèlement à toute médication, incluant la physiothérapie et les programmes d'exercices structurés, la manipulation vertébrale, la massothérapie, la thérapie cognitivo-comportementale, l'éducation à l'autogestion et l'application de chaleur pour un soulagement à court terme. 2
• Les thérapies non pharmacologiques offrent des bénéfices comparables ou supérieurs sans les risques médicamenteux. 2

Algorithme de surveillance

• Évaluez l'intensité de la douleur (échelle 0-10) et le statut fonctionnel à 2-4 semaines après l'initiation de la duloxétine. 2
• Surveillez les effets secondaires de la duloxétine : nausées, bouche sèche, étourdissements, constipation. 2
• Réévaluez la nécessité de poursuivre tous les médicaments à 8-12 semaines, car la plupart des bénéfices pharmacologiques sont à court terme. 2
• Si réponse inadéquate après 4-6 semaines, envisagez l'ajout de tramadol 25-50 mg toutes les 6 heures au besoin (maximum 2-4 semaines). 2

Pièges à éviter

• Ne combinez pas plusieurs antidépresseurs sans surveillance étroite du syndrome sérotoninergique, particulièrement avec cipralex et duloxétine ensemble. 2
• N'utilisez pas d'opioïdes forts comme première option, car ils ne procurent qu'une petite amélioration à court terme (environ 1 point sur l'échelle de douleur 0-10) avec des risques substantiels d'abus. 1, 2
• Ne prescrivez pas de relaxants musculaires pour la lombalgie chronique, car l'efficacité n'est pas démontrée au-delà de 2 semaines. 1