Clasificación de la Encefalopatía Hepática
La encefalopatía hepática debe clasificarse según cuatro factores fundamentales: tipo de enfermedad subyacente, gravedad de las manifestaciones, curso temporal y factores precipitantes. 1
Clasificación según la enfermedad subyacente
- Tipo A: Resultante de insuficiencia hepática aguda, con características distintivas que incluyen riesgo de presión intracraneal elevada y herniación cerebral 1
- Tipo B: Resultante predominantemente de derivación o shunt portosistémico sin enfermedad hepática significativa 1
- Tipo C: Resultante de cirrosis, con o sin shunt portosistémico 1
Clasificación según la gravedad de las manifestaciones
Encefalopatía Hepática Encubierta (Covert)
- Mínima: Sin signos clínicos evidentes, solo detectable mediante pruebas neuropsicológicas o neurofisiológicas 1
- Grado I (West Haven): Falta de atención, alteración del sueño, irritabilidad, deterioro en cálculos aritméticos simples 1
Encefalopatía Hepática Manifiesta (Overt)
- Grado II: Letargia, desorientación temporal, comportamiento inapropiado, asterixis 1
- Grado III: Somnolencia, confusión, desorientación espacial, comportamiento bizarro 1
- Grado IV: Estado comatoso, sin respuesta incluso a estímulos dolorosos 1
En pacientes con alteración significativa de la conciencia (grados III-IV), se recomienda complementar con la Escala de Coma de Glasgow para una evaluación más objetiva 1
Clasificación según el curso temporal
- Episódica: Episodios aislados de encefalopatía hepática 1
- Recurrente: Episodios que ocurren con un intervalo de tiempo de 6 meses o menos 1
- Persistente: Alteraciones conductuales siempre presentes, intercaladas con recaídas de encefalopatía hepática manifiesta 1
Clasificación según factores precipitantes
- No precipitada: Sin factores desencadenantes identificables 1
- Precipitada: Con factores desencadenantes específicos que deben identificarse y tratarse 1
Factores precipitantes comunes
- Estreñimiento 1
- Hemorragia gastrointestinal 1
- Infecciones 1
- Hiponatremia 1, 2
- Deshidratación/sobredosis de diuréticos 1
Consideraciones diagnósticas importantes
- El diagnóstico requiere la detección de signos sugestivos de encefalopatía hepática en un paciente con insuficiencia hepática grave y/o shunt portosistémico, sin causas alternativas obvias de disfunción cerebral 1
- La identificación de factores precipitantes apoya el diagnóstico 1
- Es fundamental realizar un diagnóstico diferencial considerando otros trastornos que pueden alterar el nivel de conciencia 1, 2
Diagnóstico diferencial
- Trastornos diabéticos (hipoglucemia, cetoacidosis, hiperosmolar, acidosis láctica) 1, 2
- Trastornos relacionados con el alcohol (intoxicación, abstinencia, Wernicke) 1, 2
- Fármacos (benzodiacepinas, neurolépticos, opioides) 1, 2
- Neuroinfecciones 1, 2
- Trastornos electrolíticos (hiponatremia e hipercalcemia) 1, 2
- Epilepsia no convulsiva 1, 2
- Trastornos psiquiátricos 1, 2
- Hemorragia intracraneal y accidente cerebrovascular 1, 2
- Estrés médico severo (fallo orgánico e inflamación) 1, 2
Puntos clave para la práctica clínica
- Cada caso de encefalopatía hepática debe describirse y clasificarse según los cuatro factores mencionados, y esto debe repetirse a intervalos relevantes según la situación clínica 1
- La hiponatremia y la sepsis pueden producir encefalopatía por sí mismas y precipitar encefalopatía hepática 1
- En enfermedad hepática terminal, la encefalopatía urémica y la encefalopatía hepática pueden superponerse 1, 2
- La presencia de shunts portosistémicos facilita la aparición de encefalopatía hepática y se asocia con formas más graves 1