Clasificación de la Encefalopatía Hepática
La encefalopatía hepática debe clasificarse según cuatro factores fundamentales: tipo de enfermedad subyacente, gravedad de las manifestaciones, curso temporal y presencia de factores precipitantes 1, 2.
1. Según la enfermedad subyacente
Tipo A: Resultante de insuficiencia hepática aguda (IHA)
- Características distintivas, incluyendo aumento de la presión intracraneal y riesgo de herniación cerebral
Tipo B: Resultante predominantemente de derivación o shunt portosistémico
Tipo C: Resultante de cirrosis
- Las manifestaciones clínicas de los tipos B y C son similares
2. Según la gravedad de las manifestaciones
La EH se considera un continuo que ha sido subdividido arbitrariamente:
EH Encubierta (Covert):
- EH mínima: Sin alteraciones clínicas detectables, solo identificable mediante pruebas neuropsicológicas
- Grado I: Alteración de la atención, cambios sutiles de personalidad, alteración del ritmo del sueño, desorientación temporal
EH Manifiesta (Overt):
- Grado II: Comportamiento inapropiado, somnolencia, desorientación temporal y espacial, asterixis
- Grado III: Confusión marcada, desorientación grave, comportamiento bizarro
- Grado IV: Coma, sin respuesta incluso a estímulos dolorosos
3. Según el curso temporal
- EH Episódica: Episodios aislados
- EH Recurrente: Episodios que ocurren con un intervalo de 6 meses o menos
- EH Persistente: Patrón de alteraciones conductuales siempre presentes, intercaladas con recaídas de EH manifiesta
4. Según la existencia de factores precipitantes
- No precipitada
- Precipitada: Los factores precipitantes deben especificarse
- Los factores precipitantes pueden identificarse en casi todos los episodios de EH tipo C y deben buscarse y tratarse activamente
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico requiere la detección de signos sugestivos de EH en un paciente con insuficiencia hepática grave y/o derivación portosistémica, sin causas alternativas obvias de disfunción cerebral. Es importante considerar otros trastornos que pueden alterar el nivel de conciencia 1:
- Trastornos metabólicos (hipoglucemia, cetoacidosis, hiponatremia)
- Relacionados con alcohol (intoxicación, abstinencia, Wernicke)
- Efectos de fármacos (benzodiacepinas, neurolépticos, opioides)
- Neuroinfecciones
- Trastornos electrolíticos
- Epilepsia no convulsiva
- Trastornos psiquiátricos
- Hemorragia intracraneal y accidente cerebrovascular
- Estrés médico grave (fallo orgánico e inflamación)
- Demencia
- Lesiones cerebrales
- Apnea obstructiva del sueño
Consideraciones importantes
- La hiponatremia y la sepsis pueden producir encefalopatía por sí mismas y precipitar la EH
- En la enfermedad hepática terminal, la encefalopatía urémica y la EH pueden superponerse
- El diagnóstico de EH manifiesta se basa en el examen clínico y una decisión clínica, utilizando escalas como los criterios de West Haven o la Escala de Coma de Glasgow 1, 2
- Para la EH encubierta, son necesarias pruebas neuropsicológicas o evaluación neurofisiológica 2
La clasificación completa de cada caso de EH según estos cuatro factores debe repetirse a intervalos relevantes según la situación clínica para optimizar el manejo y mejorar el pronóstico del paciente 1.