Mecanismos de la Encefalopatía Hepática en la Cirrosis
La cirrosis causa encefalopatía hepática principalmente debido a la hiperamonemia y la inflamación sistémica que resultan de la disfunción hepática y los cortocircuitos portosistémicos, lo que provoca alteraciones en la función cerebral. 1
Mecanismos fisiopatológicos principales
Hiperamonemia
- La disfunción hepática en la cirrosis reduce la capacidad del hígado para metabolizar el amoniaco producido principalmente en el intestino 1
- Los cortocircuitos portosistémicos permiten que la sangre portal rica en amoniaco evite el hígado y entre directamente en la circulación sistémica 1
- El amoniaco cruza la barrera hematoencefálica y afecta la función de los astrocitos, causando edema cerebral y alteración de la neurotransmisión 1, 2
Inflamación sistémica
- La cirrosis se asocia con un estado inflamatorio sistémico que actúa sinérgicamente con la hiperamonemia 1
- La inflamación sistémica y la hiperamonemia tienen efectos sinérgicos en el desarrollo de la encefalopatía hepática 1
- La sepsis puede precipitar o empeorar la encefalopatía hepática, observándose síntomas neurológicos en 21-33% de los pacientes cirróticos con sepsis 1
Disbiosis intestinal
- La alteración de la microbiota intestinal en la cirrosis contribuye a una mayor producción de amoniaco 1, 2
- Los inhibidores de la bomba de protones pueden empeorar la disbiosis intestinal al aumentar el pH gástrico, promoviendo la proliferación microbiana y la producción de amoniaco 1
- La permeabilidad intestinal aumentada y la translocación bacteriana subyacen a la inflamación sistémica, considerada la columna vertebral de la fisiopatología de la encefalopatía hepática 1
Factores precipitantes y agravantes
Alteraciones electrolíticas
- La hiponatremia es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de encefalopatía hepática en pacientes con cirrosis 1
- La hiponatremia causa edema cerebral con hipo-osmolalidad extracelular, que se compensa con una disminución intracelular de osmolitos orgánicos en los astrocitos 1
- Los efectos de estas alteraciones intracelulares cerebrales son probablemente sinérgicos con los efectos de la hiperamonemia 1
Disfunción renal
- Se ha demostrado un mayor riesgo de desarrollar encefalopatía hepática en pacientes con cirrosis y disfunción renal, independientemente de la gravedad de la cirrosis 1
- La disfunción renal reduce la excreción de amoniaco, aumentando sus niveles séricos 1
Diabetes mellitus
- La diabetes mellitus se ha sugerido como factor de riesgo para el desarrollo de encefalopatía hepática, especialmente en pacientes con cirrosis por virus de la hepatitis C 1
- Esta relación también puede observarse en otras etiologías de cirrosis 1
Consideraciones especiales según la etiología de la cirrosis
Enfermedad hepática alcohólica
- Los pacientes con trastorno por consumo de alcohol, incluso sin enfermedad clínica, muestran déficits en memoria episódica, funciones ejecutivas, habilidades visuoconstructivas y motoras 1
- La disfunción cognitiva es más pronunciada en pacientes con trastorno por consumo de alcohol que están en riesgo de encefalopatía de Wernicke 1
- Resulta difícil diferenciar si la alteración de la función cerebral en pacientes con enfermedad hepática alcohólica es resultado de la encefalopatía hepática, toxicidad alcohólica o deficiencia de tiamina 1
Hepatitis C
- Existe evidencia creciente de que el VHC está presente y se replica dentro del cerebro 1
- Aproximadamente la mitad de los pacientes con VHC sufren fatiga crónica independientemente del grado de su enfermedad hepática 1
- Incluso pacientes con enfermedad hepática leve muestran disfunción cognitiva que involucra aprendizaje verbal, atención, función ejecutiva y memoria 1
Diagnóstico diferencial
- Es importante diferenciar la encefalopatía hepática de otras causas de alteración mental en pacientes con enfermedad hepática crónica 1
- Las manifestaciones neurológicas de la encefalopatía hepática son inespecíficas y comparten síntomas con trastornos concomitantes 1
- En algunos casos, la evolución temporal y la respuesta a la terapia pueden ser el mejor respaldo para el diagnóstico de encefalopatía hepática 1
- Un nivel normal de amoniaco en sangre en un paciente con sospecha de encefalopatía hepática requiere consideración de diagnósticos alternativos 1
Puntos clave para el manejo
- El tratamiento de la encefalopatía hepática debe centrarse en identificar y tratar los factores precipitantes y reducir la carga de toxinas derivadas de bacterias 3, 4
- Para la encefalopatía hepática aguda manifiesta, la lactulosa es el tratamiento de primera línea 3, 4
- Para prevenir la recurrencia de la encefalopatía hepática, se recomienda lactulosa más rifaximina 3, 2
- El monitoreo de los niveles de sodio en sangre es importante, ya que la hiponatremia grave es un factor predisponente para la encefalopatía hepática 1
- Se debe limitar la prescripción de inhibidores de la bomba de protones a sus indicaciones estrictamente validadas 1
- Los benzodiacepinas están contraindicados en pacientes con cirrosis descompensada 1