Critères de DFGe pour le diagnostic de l'insuffisance rénale chronique
L'insuffisance rénale chronique (IRC) est définie par une anomalie de la structure ou de la fonction rénale, présente depuis plus de 3 mois, avec un débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) inférieur à 60 mL/min/1,73 m² et/ou une albuminurie ≥30 mg/g de créatinine. 1
Critères diagnostiques de l'IRC
Critères de DFGe
- Un DFGe inférieur à 60 mL/min/1,73 m² pendant au moins 3 mois est considéré comme un critère diagnostique de l'IRC 1
- Cette valeur représente moins de la moitié de la valeur normale chez les jeunes adultes (environ 125 mL/min/1,73 m²) 1
- La chronologie est essentielle : la persistance de l'anomalie doit être confirmée sur au moins 3 mois pour différencier l'IRC d'une lésion rénale aiguë 1
Classification selon le DFGe
La classification de l'IRC selon le DFGe comprend les catégories suivantes 1:
- G1 : DFGe ≥ 90 mL/min/1,73 m² (normal ou élevé)
- G2 : DFGe 60-89 mL/min/1,73 m² (légèrement diminué)
- G3a : DFGe 45-59 mL/min/1,73 m² (légèrement à modérément diminué)
- G3b : DFGe 30-44 mL/min/1,73 m² (modérément à sévèrement diminué)
- G4 : DFGe 15-29 mL/min/1,73 m² (sévèrement diminué)
- G5 : DFGe < 15 mL/min/1,73 m² (insuffisance rénale terminale)
Méthodes d'évaluation du DFGe
Équations recommandées
- Pour l'évaluation initiale du DFGe, il est recommandé d'utiliser la créatinine sérique avec une équation d'estimation (DFGe-cr) 1
- L'équation CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) est préférée à l'équation MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) car elle présente moins de biais, surtout pour les DFGe ≥ 60 mL/min/1,73 m² 1, 2
- Si la cystatine C est disponible, l'utilisation combinée de la créatinine et de la cystatine C (DFGe-cr-cys) est recommandée pour une estimation plus précise, particulièrement dans les situations cliniques où le DFGe-cr est moins fiable 1
Confirmation du diagnostic
- Un seul résultat anormal de DFGe ne suffit pas pour diagnostiquer l'IRC ; une confirmation par un deuxième test est nécessaire 1, 2
- L'utilisation d'un seul test de dépistage peut surestimer la proportion de personnes atteintes d'IRC d'environ 25% 2
- La preuve de chronicité (durée minimale de 3 mois) peut être établie par 1:
- L'examen des mesures antérieures du DFGe
- L'examen des mesures antérieures d'albuminurie ou de protéinurie
- Des résultats d'imagerie montrant une réduction de la taille des reins ou une diminution de l'épaisseur corticale
- Des résultats pathologiques rénaux comme la fibrose et l'atrophie
- Les antécédents médicaux, en particulier les affections connues pour causer ou contribuer à l'IRC
Importance de l'albuminurie
- L'évaluation de l'IRC doit inclure à la fois la mesure de l'albumine urinaire et l'évaluation du DFGe 1
- Le rapport albumine/créatinine urinaire (RAC) est recommandé pour évaluer l'albuminurie 1
- Classification selon l'albuminurie 1:
- A1 : RAC < 30 mg/g (normale à légèrement augmentée)
- A2 : RAC 30-299 mg/g (modérément augmentée)
- A3 : RAC ≥ 300 mg/g (sévèrement augmentée)
- Un RAC de 30 mg/g est plus de 3 fois la valeur normale chez les jeunes adultes (environ 10 mg/g) 1
Points importants pour la pratique clinique
- Le dépistage de l'IRC doit être effectué chez les personnes à risque (diabète, hypertension, antécédents familiaux) en utilisant à la fois le DFGe et le RAC 1
- Pour les patients diabétiques, l'évaluation du RAC et du DFGe doit être réalisée annuellement pour les diabétiques de type 1 avec une durée ≥ 5 ans et pour tous les diabétiques de type 2 1
- Pour les patients avec IRC établie, le RAC et le DFGe doivent être surveillés 1 à 4 fois par an selon le stade de la maladie rénale 1
- L'utilisation du DFGe-cr-cys est particulièrement recommandée dans les situations cliniques où le DFGe-cr est moins précis et où le DFG influence les décisions cliniques 1
- Le DFGe diminue d'environ 7% pour chaque décennie d'augmentation de l'âge 3
Pièges et précautions
- Ne pas supposer la chronicité sur la base d'un seul niveau anormal de DFGe et de RAC, car cela pourrait résulter d'une lésion rénale aiguë récente 1
- Certains facteurs peuvent affecter temporairement l'albuminurie : exercice dans les 24 heures, infection, fièvre, insuffisance cardiaque, hypertension marquée 1
- Le changement de l'équation MDRD à CKD-EPI pourrait entraîner une reclassification des patients, environ 1 patient sur 12 avec un diagnostic d'IRC selon MDRD pourrait ne plus avoir ce diagnostic avec CKD-EPI 2
- Le DFGe moyen est généralement 1,4 mL/min/1,73 m² plus élevé avec l'équation CKD-EPI par rapport à l'équation MDRD 2
En résumé, le diagnostic de l'IRC repose sur un DFGe < 60 mL/min/1,73 m² et/ou un RAC ≥ 30 mg/g de créatinine, persistant pendant au moins 3 mois. L'utilisation de l'équation CKD-EPI est recommandée pour l'estimation du DFG, avec l'ajout de la cystatine C lorsqu'une confirmation est nécessaire.