Tratamiento de la Neoplasia Mucinosa Papilar Intraductal
El tratamiento de la neoplasia mucinosa papilar intraductal (IPMN) debe basarse en la resección quirúrgica completa para las lesiones de alto riesgo, mientras que las lesiones de bajo riesgo pueden ser monitorizadas mediante vigilancia periódica con estudios de imagen. 1
Clasificación y Evaluación
- Las IPMN se clasifican en tres subtipos clínicos: tipo conducto principal, tipo conducto secundario y tipo mixto 2
- La evaluación patológica completa es crucial para descartar carcinoma invasivo, lo que requiere un muestreo extenso (si no completo) de la lesión 1
- La presencia o ausencia de carcinoma invasivo es el factor pronóstico más importante, con una supervivencia a 5 años >90% para IPMN no invasivas, mientras que aproximadamente el 50% de los pacientes con carcinoma invasivo asociado fallecen por la enfermedad 1
Indicaciones para Cirugía
- Las IPMN de tipo conducto principal deben ser resecadas debido a su alto riesgo de malignidad 3
- Para las IPMN de tipo conducto secundario, la cirugía está indicada cuando hay sospecha de malignidad basada en:
- Las IPMN de tipo mixto representan el 28-41% de todas las IPMN y son las más desafiantes en términos de estrategia terapéutica, frecuentemente requiriendo un abordaje quirúrgico personalizado 4
Extensión de la Resección Quirúrgica
- La extensión de la resección pancreática y el manejo intraoperatorio de los márgenes de resección siguen siendo controvertidos 5
- La pancreatectomía total debe reservarse para pacientes con IPMN extensas pero resecables que involucran todo el páncreas 5
- Para las IPMN malignas, se requiere disección de ganglios linfáticos (D1) 3
- La sección congelada intraoperatoria para evaluar los márgenes debe realizarse de manera altamente selectiva, reconociendo sus limitaciones 1
Evaluación Patológica
- El componente invasivo debe documentarse en un informe sinóptico completo que incluya su tamaño, tipo, grado y estadio 1
- Debe evitarse el término "IPMN maligna" y en su lugar documentar por separado el grado más alto de displasia en el componente no invasivo 1
- La subtipificación como gástrico/intestinal/pancreatobiliar/oncocítico/mixto es de valor pronóstico 1
- El diámetro del conducto principal y, si es posible, su afectación deben documentarse 1
Vigilancia Postoperatoria
- Es importante realizar un seguimiento regular para detectar recurrencia de la enfermedad después de la cirugía 5
- Las IPMN son a menudo multifocales, y los pacientes operados deben ser seguidos para detectar enfermedad metacrónica 2
- La periodicidad de la vigilancia es uno de los aspectos más controvertidos entre las diferentes guías 6
Pronóstico
- El pronóstico es excelente después de la resección completa de IPMN benignas y malignas no invasivas 5
- La tasa de supervivencia postoperatoria a 5 años es cercana al 100% para tumores benignos y carcinoma no invasivo, y aproximadamente del 60% para carcinoma invasivo 3
- Las IPMN están asociadas con una alta incidencia de neoplasias malignas extrapancreáticas y carcinoma ductal pancreático 3
Consideraciones Especiales
- Los diferentes tipos histológicos de carcinoma invasivo que surgen de las IPMN tienen propiedades pronósticas y biológicas marcadamente diferentes 1
- Aproximadamente la mitad de los carcinomas invasivos asociados con IPMN son adenocarcinomas tubulares (ductales) ordinarios, que suelen surgir de IPMN de tipo gástrico o pancreatobiliar 1
- La otra mitad son carcinomas coloides, caracterizados por invasión muconodular, que típicamente surgen de IPMN de tipo intestinal 1