What is the diagnosis and treatment for a patient with diarrhea who tests positive for Clostridioides (C.) difficile?

Diagnose und Therapie der Clostridioides difficile-Infektion

Die Diagnose einer Clostridioides difficile-Infektion (CDI) wird gestellt, wenn ein Patient Durchfall (≥3 ungeformte Stühle in 24 Stunden) hat und ein positiver Labortest für toxigenes C. difficile oder dessen Toxine vorliegt. 1

Diagnose

Klinische Diagnosekriterien

• Die Diagnose einer CDI erfordert sowohl klinische Symptome als auch einen positiven Labortest 1
• Klinische Symptome umfassen Durchfall (≥3 ungeformte Stühle in 24 Stunden), Bauchschmerzen, Krämpfe, Blähungen, Ileus und toxisches Megakolon 1
• Risikofaktoren, die den Verdacht erhöhen: kürzliche Antibiotikatherapie, Krankenhausaufenthalt und fortgeschrittenes Alter 1

Diagnostische Tests

• Stuhluntersuchungen sollten nur bei Patienten mit klinisch signifikantem Durchfall durchgeführt werden 1

• Bei Patienten mit Ileus, die keine Stuhlproben abgeben können, bieten perirektale Abstriche mit PCR-Testung eine akzeptable Alternative 1

• Diagnostische Optionen umfassen:

  • Nukleinsäure-Amplifikationstests (NAAT) für C. difficile-Toxingene (hohe Sensitivität und Spezifität) 1
  • Glutamatdehydrogenase (GDH)-Screening-Tests (hohe Sensitivität, unterscheiden jedoch nicht zwischen toxigenen und nicht-toxigenen Stämmen) 1, 2
  • Enzymimmunoassays (EIA) für Toxin A/B (variable Sensitivität von 32-98%) 1, 2

• Ein zweistufiger Algorithmus wird empfohlen:

  1. Screening mit GDH oder NAAT (hohe Sensitivität)
  2. Bestätigung mit Toxinnachweis (höhere Spezifität) 1, 3, 2

Bildgebende Verfahren

• CT-Bildgebung wird für Patienten mit klinischen Manifestationen einer schweren komplizierten C. difficile-Kolitis empfohlen 1
• Typische CT-Befunde: Dickdarmwandverdickung, Dilatation, perikolische Streifung, "Akkordeon-Zeichen" und Aszites 1
• Ultraschall kann bei kritisch kranken Patienten nützlich sein, die nicht für ein CT transportiert werden können 1
• Flexible Sigmoidoskopie kann bei hohem klinischem Verdacht auf CDI hilfreich sein, wenn Stuhltests negativ sind 1

Therapie

Allgemeine Maßnahmen

• Wenn möglich, sollten Antibiotika, die nicht zur Behandlung der CDI dienen, abgesetzt werden 1
• Empirische Therapie sollte vermieden werden, außer bei starkem Verdacht auf schwere CDI 1

Antibiotische Therapie

• Für leichte bis mittelschwere CDI:

  • Orales Metronidazol 500 mg dreimal täglich für 10 Tage (erste Episode) 1
  • Wiederholte oder verlängerte Metronidazol-Kuren sollten aufgrund möglicher neurotoxischer Wirkungen vermieden werden 1
  • Bei Nichtansprechen auf Metronidazol: Wechsel zu oralem Vancomycin 1

• Für schwere CDI:

  • Orales Vancomycin 125 mg viermal täglich für 10 Tage 1, 4
  • Klinische Erfolgsraten von etwa 81% wurden in klinischen Studien beobachtet 4
  • Mediane Zeit bis zur Durchfallbesserung: 4-5 Tage 4

• Für fulminante CDI:

  • Kombinationstherapie mit intravenösem Metronidazol und oralem Vancomycin 1, 5
  • Bei Ileus: zusätzlich rektale Vancomycin-Einläufe in Betracht ziehen 5

• Alternative Therapie:

  • Fidaxomicin 200 mg zweimal täglich für 10 Tage (bei Erwachsenen) 6
  • Bei Kindern ab 6 Monaten gewichtsadaptierte Dosierung 6

Therapie bei rezidivierender CDI

• Rezidive treten bei 18-23% der Patienten nach erfolgreicher Erstbehandlung auf 4
• Behandlungsoptionen für rezidivierende CDI:
  • Wiederholung der initialen Antibiotikatherapie 7
  • Fäkale Mikrobiota-Transplantation (FMT) bei mehrfachen Rezidiven (70-90% Erfolgsrate) 5, 8
  • Bezlotoxumab kann zur Prävention weiterer Rezidive eingesetzt werden 8

Komplikationen

• Schwere CDI kann zu Dehydration, Elektrolytstörungen und akutem Nierenversagen führen 1
• Fulminante CDI kann zu toxischem Megakolon, Darmperforation, Sepsis und Tod führen 5
• Rezidivierende Infektionen (bei 18-23% der Patienten) 4, 7
• Postinfektiöses Reizdarmsyndrom kann bei etwa 4,3% der Patienten mehr als drei Monate nach der Infektion auftreten 1

Vorsichtsmaßnahmen zur Infektionskontrolle

• Schnelle Isolierung infizierter Patienten ist wichtig, um die Übertragung zu kontrollieren 1, 3
• Verwendung von Handschuhen bei der Handhabung von Körperflüssigkeiten 7
• Gründliche Händehygiene und Umgebungsdesinfektion 7