Wie schreibe ich einen bronchoskopiebefund
Ein strukturierter Bronchoskopiebefund sollte standardisierte Elemente enthalten, die eine vollständige Dokumentation der Untersuchung gewährleisten und für die Patientenversorgung sowie für Audit- und Forschungszwecke geeignet sind. 1
Wesentliche Bestandteile eines Bronchoskopieberichts
Patienteninformationen und Vorbereitung
- Vollständige Patientenidentifikation, Alter, Geschlecht 1
- Indikation für die Bronchoskopie 1
- Bestätigung der erhaltenen Einwilligung nach Aufklärung 1
- Dokumentation der Nüchternzeit (mindestens 4 Stunden für feste Nahrung, bis zu 2 Stunden für klare Flüssigkeiten) 1
Verfahrensinformationen
- Datum und Uhrzeit der Durchführung 1
- Name des durchführenden Arztes und des Assistenzpersonals 1
- Art des verwendeten Bronchoskops (Größe, Flexibilität) 1
- Bei intubierten Patienten: Dokumentation des Innendurchmessers des Endotrachealtubus 1
Sedierung und Anästhesie
- Verwendete Medikamente mit Dosierungen (z.B. Midazolam, Fentanyl, Propofol) 1
- Verwendete Lokalanästhetika (z.B. Lidocain) mit Applikationsort und Gesamtdosis (nicht mehr als 8,2 mg/kg) 1
- Überwachungsparameter während des Eingriffs (Sauerstoffsättigung, Herzfrequenz, Blutdruck) 1
Anatomische Beschreibung und Befunde
- Systematische Beschreibung der Atemwege von proximal nach distal 1
- Beschreibung der Stimmbandfunktion und des Larynx 1
- Beschreibung der Trachea und der Hauptbronchien 1
- Detaillierte Beschreibung aller Segmentbronchien und deren Abgänge 1
- Dokumentation von Anomalien, Entzündungen, Tumoren oder anderen pathologischen Befunden 1
Durchgeführte diagnostische Maßnahmen
- Art und Anzahl der entnommenen Proben (bei Verdacht auf Bronchialkarzinom mindestens fünf Biopsien) 1
- Bei transbronchialen Lungenbiopsien: Dokumentation der Anzahl der Proben (4-6 Proben aus einer Lunge empfohlen) 1
- Beschreibung der Entnahmestellen für Biopsien, Bürstungen und Spülungen 1
- Bei Verdacht auf endobronchiales Malignom: Kombination aus Biopsien, Bürstungen und Spülungen zur Erhöhung der diagnostischen Ausbeute (mindestens 80%) 1
Komplikationen
- Dokumentation aller während der Bronchoskopie aufgetretenen Komplikationen 2, 3
- Maßnahmen zur Behandlung von Komplikationen 2, 4
- Besondere Vorkommnisse während des Eingriffs 4
Nachsorge und Empfehlungen
- Zustand des Patienten nach dem Eingriff 1
- Empfehlungen für die weitere Betreuung 1
- Bei ambulanten Patienten: Hinweis, dass nach Sedierung für 24 Stunden nicht gefahren, keine Maschinen bedient und keine rechtlich bindenden Dokumente unterschrieben werden sollten 1
Praktische Hinweise zur Dokumentation
- Verwendung eines standardisierten Berichtsformats oder einer Computerdatenbank für einheitliche Dokumentation 1
- Klare und präzise Sprache ohne Mehrdeutigkeiten 1
- Fotografische oder videografische Dokumentation wichtiger Befunde, wenn möglich 1
- Vollständige Dokumentation aller entnommenen Proben und deren Bestimmungsort 1
Häufige Fehler vermeiden
- Unvollständige Beschreibung der anatomischen Strukturen 1
- Fehlende Dokumentation der verwendeten Medikamente und deren Dosierungen 1
- Unzureichende Beschreibung der entnommenen Proben 1
- Fehlende Dokumentation von Komplikationen 2, 3
Die systematische und vollständige Dokumentation eines Bronchoskopiebefundes ist entscheidend für die Qualitätssicherung, die Patientensicherheit und die klinische Entscheidungsfindung. Ein gut strukturierter Bericht ermöglicht zudem die Nachverfolgung von Befunden und die Durchführung von Audits zur Verbesserung der bronchoskopischen Praxis 1.