What pain medications are recommended for neuropathic pain due to a herniated disc?

Schmerzmittel bei neuropathischen Schmerzen durch Bandscheibenvorfall

Bei neuropathischen Schmerzen durch einen Bandscheibenvorfall sollte Pregabalin als Erstlinientherapie mit einer Anfangsdosis von 150 mg/Tag (aufgeteilt in zwei Dosen) begonnen und bei Bedarf auf 300-600 mg/Tag titriert werden. 1, 2

Erstlinientherapie

Antikonvulsiva (Gabapentinoide)

• Pregabalin ist hochwirksam bei neuropathischen Schmerzen und wirkt durch Bindung an die α2-δ-Untereinheit spannungsabhängiger Kalziumkanäle 1, 3

• Beginnen Sie mit 75 mg zweimal täglich (150 mg/Tag) und erhöhen Sie die Dosis nach einer Woche auf 150 mg zweimal täglich (300 mg/Tag) 2, 4

• Bei unzureichender Schmerzlinderung kann die Dosis auf bis zu 600 mg/Tag erhöht werden, wobei höhere Dosen mit besserer Schmerzlinderung verbunden sind 5, 2

• Die Wirksamkeit setzt innerhalb der ersten Tage ein, die volle Wirkung kann jedoch 2-4 Wochen dauern 3, 4

• Häufige Nebenwirkungen sind Schwindel, Schläfrigkeit und Mundtrockenheit, die typischerweise in den ersten 2 Wochen auftreten und mit der Zeit abnehmen 3, 6

• Gabapentin ist eine Alternative mit ähnlichem Wirkungsmechanismus 1

  • Startdosis: 100-300 mg zur Nacht, schrittweise Erhöhung auf 900-3600 mg/Tag in 2-3 geteilten Dosen 7
  • Bei älteren Patienten oder Patienten mit Nierenfunktionsstörungen sollte die Dosis angepasst werden 1, 8

Antidepressiva

• Duloxetin (SSNRI) hat in einer großen randomisierten Studie moderate klinische Vorteile bei schmerzhafter Neuropathie gezeigt 7

  • Empfohlene Dosis: 60 mg einmal täglich, kann auf 60-120 mg/Tag erhöht werden 1, 7
  • Beginnen Sie mit 30 mg täglich für eine Woche, um Übelkeit zu reduzieren 7

• Trizyklische Antidepressiva (TCA) wie Nortriptylin oder Desipramin 1

  • Startdosis: 10-25 mg zur Nacht, langsame Steigerung auf 50-150 mg zur Nacht 7, 1
  • Sekundäre Amine (Nortriptylin, Desipramin) werden aufgrund geringerer anticholinerger Nebenwirkungen bevorzugt 1, 7
  • Vorsicht bei Patienten mit Herzerkrankungen; EKG-Screening für Patienten über 40 Jahre empfohlen 7, 1

Zweitlinientherapie

Topische Behandlungen

• 5% Lidocain-Pflaster: Täglich auf die schmerzhafte Stelle auftragen - minimale systemische Absorption 7, 1
• 8% Capsaicin-Pflaster: Kann bei lokalisiertem neuropathischem Schmerz erwogen werden 7
• 1% Menthol-Creme: Zweimal täglich auf den betroffenen Bereich und die entsprechende dermatomale Region der Wirbelsäule auftragen 7

Opioide

• Als Reserveoption können Opioide zur Linderung neuropathischer Schmerzen eingesetzt werden 7
• Tramadol (200-400 mg in zwei oder drei Dosen) hat eine duale Wirkung als schwacher μ-Opioid-Agonist und hemmt die Serotonin/Noradrenalin-Wiederaufnahme 1, 7
• Starke Opioide sollten in der kleinsten wirksamen Dosis verwendet werden 7

Behandlungsalgorithmus

1. Beginnen Sie mit Pregabalin 75 mg zweimal täglich (150 mg/Tag) 2, 4
2. Erhöhen Sie nach einer Woche auf 150 mg zweimal täglich (300 mg/Tag) 2, 3
3. Bewerten Sie die Wirksamkeit nach 2-4 Wochen 2, 4
4. Bei unzureichender Schmerzlinderung und guter Verträglichkeit:
   • Erhöhen Sie Pregabalin auf bis zu 600 mg/Tag ODER 2, 5
   • Fügen Sie ein Antidepressivum (Duloxetin oder TCA) hinzu 7, 1
5. Bei weiterhin unzureichender Schmerzlinderung:
   • Erwägen Sie topische Behandlungen für lokalisierte Schmerzen 7, 1
   • Erwägen Sie Tramadol oder andere Opioide als Reserveoption 7

Besondere Hinweise

• Bei älteren Patienten mit niedrigeren Dosen beginnen und langsamer titrieren 1, 4
• Bei Patienten mit Nierenfunktionsstörungen die Dosis von Pregabalin und Gabapentin anpassen 1, 2
• Alle vorgeschlagenen Mittel gegen neuropathische Schmerzen mindestens 2 Wochen in angemessener Dosierung anwenden, bevor die Wirksamkeit beurteilt wird 7
• Körperliche Übungen und funktionelles Training können zusätzlich zur medikamentösen Therapie die Symptome reduzieren 7