What is the approach to evaluating and managing dysphagia?

Evaluación y Manejo de la Disfagia

La evaluación de la disfagia debe incluir una valoración clínica inicial seguida de estudios instrumentales como la videofluoroscopia o la evaluación endoscópica de la deglución, ya que estos métodos permiten visualizar directamente la anatomía y fisiología de la deglución, detectar aspiración silente y determinar las estrategias terapéuticas más efectivas para cada paciente. 1

Clasificación y Evaluación Inicial

• La disfagia afecta hasta el 22% de los adultos en atención primaria y es más común en adultos mayores, representando estos últimos hasta dos tercios de todos los casos 1
• Es fundamental distinguir entre disfagia orofaríngea y esofágica para guiar la evaluación y el manejo 2:
  • Disfagia orofaríngea: dificultad para iniciar la deglución, tos, atragantamiento o aspiración 3
  • Disfagia esofágica: sensación de que la comida se queda atascada después de tragar 3

Evaluación de la Disfagia Orofaríngea

Evaluación Clínica

• Evaluar cierre labial, acumulación de saliva, fuerza y movilidad lingual, capacidad de masticación, movimiento palatino, calidad y fuerza de la tos y función foniatría 1
• Utilizar cuestionarios estructurados como el EAT-10, que ofrece alta capacidad discriminatoria para identificar pacientes con aspiración (sensibilidad 86%, especificidad 76%) 1
• Realizar pruebas de deglución con agua o el Test de Volumen-Viscosidad (V-VST), que tiene una sensibilidad del 92% y especificidad del 80% para detectar disfagia en comparación con la videofluoroscopia 1

Evaluación Instrumental

• Videofluoroscopia (estudio de deglución modificado con bario): procedimiento fluoroscópico realizado con un terapeuta del habla que evalúa la deglución orofaríngea y examina la efectividad de estrategias de rehabilitación 1

  • Permite evaluar la manipulación del bolo, movimiento lingual, elevación hioidea, laríngea y faríngea, elevación del paladar blando, movimiento constrictor faríngeo, inclinación epiglótica, penetración laríngea y función del músculo cricofaríngeo 1
  • Se administran diferentes consistencias de bario y alimentos impregnados con bario 1

• Evaluación endoscópica de la deglución por fibra óptica (FEES): puede realizarse a la cabecera del paciente e implica el paso transnasal de un nasofaringoscopio flexible para observar directamente la faringe y laringe antes y después de la deglución 1

Evaluación de la Disfagia Esofágica

• Esofagograma bifásico: permite la detección de anomalías estructurales y funcionales del esófago, incluyendo esofagitis, estenosis, anillos y carcinoma 1

  • Tiene una sensibilidad del 96% en el diagnóstico de cáncer de esófago o de la unión gastroesofágica 1

• Endoscopia digestiva alta: recomendada como evaluación inicial de la disfagia esofágica, con biopsias esofágicas para diagnosticar condiciones como la esofagitis eosinofílica 3, 2

• Manometría esofágica: recomendada para el diagnóstico de trastornos de motilidad esofágica, prefiriéndose la manometría de alta resolución sobre la convencional 2

• Gammagrafía: puede ser útil para evaluar el tránsito esofágico utilizando sustancias marcadas con Tc-99m en forma líquida, semisólida o sólida 1

Manejo de la Disfagia

• Los pacientes con disfagia deben someterse a evaluación por videofluoroscopia o FEES para identificar el tratamiento apropiado 1

• En pacientes con disfagia leve a moderada, considerar estudios radiográficos no invasivos como el esofagograma de bario para determinar la necesidad de endoscopia 1

• Las indicaciones para endoscopia inmediata incluyen:

  • Incapacidad para tolerar una dieta líquida suficiente con deshidratación continua
  • Pérdida de peso profunda
  • Cuerpo extraño o impactación alimentaria con incapacidad para tolerar secreciones 1

• Monitorizar adecuadamente la hidratación en pacientes con disfagia, ya que la deshidratación es una complicación frecuente y grave que puede provocar infecciones urinarias, estreñimiento, confusión y empeoramiento de enfermedades crónicas 4

• En adultos mayores frágiles con enfermedad neurológica progresiva y disfagia significativa, el diagnóstico debe impulsar una discusión sobre los objetivos de atención antes de considerar intervenciones potencialmente dañinas 3

Consideraciones Especiales

• Es importante reconocer que una persona puede tener un trastorno de deglución asintomático. En un estudio de 2,000 pacientes evaluados con exámenes videofluoroscópicos, el 51% aspiraba, pero de estos, el 55% presentaba aspiración silente con ausencia del reflejo de tos protector 1

• En pacientes con disfagia orofaríngea inexplicada, la combinación de videofluoroscopia e imágenes estáticas de la faringe con un examen del esófago tiene un valor diagnóstico más alto que cualquiera de estos estudios por separado 1

• Los fonoaudiólogos y otros especialistas, en colaboración con los médicos de familia, pueden proporcionar evaluaciones estructuradas y hacer recomendaciones apropiadas para una deglución segura, cuidados paliativos o rehabilitación 3