Clasificación y Manejo de las Crisis Asmáticas
Clasificación de la Gravedad
La clasificación de las crisis asmáticas se basa en síntomas, signos y función pulmonar:
- Crisis leve: Disnea solo con actividad, PEF ≥70% del valor predicho/mejor personal 1
- Crisis moderada: Disnea que interfiere con la actividad habitual, PEF 40-69% del predicho 1
- Crisis grave:
- No puede completar frases en una respiración
- Frecuencia respiratoria >25 respiraciones/min
- Frecuencia cardíaca >110 latidos/min
- PEF <50% del predicho o mejor valor personal 2
- Crisis con riesgo vital:
- PEF <33% del predicho o mejor valor personal
- Tórax silencioso, cianosis o esfuerzo respiratorio débil
- Bradicardia, hipotensión
- Agotamiento, confusión o coma 2
Tratamiento Inmediato
El tratamiento debe iniciarse inmediatamente con oxígeno, broncodilatadores de acción rápida y corticosteroides sistémicos, ajustando la intensidad según la gravedad de la crisis. 1, 3
Crisis Leve-Moderada
- Oxígeno para mantener SaO₂ >90% (>95% en embarazadas o pacientes con cardiopatía) 1, 3
- Salbutamol (albuterol) 2,5-5 mg nebulizado o 4-8 inhalaciones con cámara espaciadora cada 20 minutos durante 3 dosis 2, 4
- Prednisona oral 30-60 mg en dosis única 2, 3
Crisis Grave
- Oxígeno a alto flujo mediante mascarilla facial 2
- Salbutamol 5 mg o terbutalina 10 mg mediante nebulizador impulsado por oxígeno cada 20 minutos durante 3 dosis 2
- Añadir bromuro de ipratropio 0,5 mg al beta-agonista nebulizado 2, 3
- Prednisona oral 30-60 mg o hidrocortisona intravenosa 200 mg 2
- Considerar sulfato de magnesio intravenoso (2 g en 20 minutos) en casos refractarios 2, 3
Crisis con Riesgo Vital
- Oxígeno a alto flujo (40-60%) 2
- Salbutamol 5 mg o terbutalina 10 mg nebulizado continuamente 2
- Bromuro de ipratropio 0,5 mg nebulizado 2
- Hidrocortisona intravenosa 200 mg cada 6 horas 2
- Considerar aminofilina intravenosa 250 mg durante 20 minutos seguida de infusión de mantenimiento 2
- Valorar intubación si hay signos de insuficiencia respiratoria inminente 2, 3
Monitorización y Reevaluación
- Medir PEF o FEV1 antes y después de cada tratamiento 1, 3
- Monitorizar saturación de oxígeno continuamente 1, 3
- Reevaluar al paciente 15-30 minutos después de iniciar el tratamiento 1, 3
- La respuesta al tratamiento es mejor predictor de la necesidad de hospitalización que la gravedad inicial 2, 3
Criterios de Hospitalización
- Cualquier característica de riesgo vital 2, 1
- Persistencia de signos de crisis grave tras el tratamiento inicial 2
- PEF <33% del predicho tras el tratamiento inicial 2
- Antecedentes de crisis graves previas, hospitalizaciones recientes o síntomas nocturnos recientes 1, 3
Tratamiento Posterior
Si el Paciente Mejora:
- Continuar oxígeno para mantener SaO₂ >92% 2, 1
- Prednisona 30-60 mg diarios durante 5-10 días 2, 3
- Beta-agonista nebulizado cada 4-6 horas 2
Si el Paciente No Mejora (15-30 minutos):
- Continuar oxígeno y corticosteroides 2
- Administrar beta-agonista nebulizado más frecuentemente (cada 15-30 minutos) 2
- Añadir bromuro de ipratropio 0,5 mg a la nebulización y repetir cada 6 horas 2
Consideraciones Especiales
Niños
- Evaluar según signos físicos más que mediciones objetivas 5, 3
- Signos de gravedad: uso de músculos accesorios, respiración paradójica, cianosis y frecuencia respiratoria >60 respiraciones/min 5, 3
- Salbutamol 5 mg o terbutalina 10 mg nebulizado (mitad de dosis en niños muy pequeños) 2
- Prednisona 1-2 mg/kg (máximo 40 mg) 2, 5
Asma Súbita Grave (Catastrófica)
- Requiere plan de manejo acordado entre paciente, médico general y especialista 2
- El paciente debe llevar medicación duplicada de emergencia 2
- Considerar adrenalina subcutánea (0,5 mg) si los beta-agonistas han fallado previamente 2
Errores Comunes y Precauciones
- La gravedad de una crisis asmática suele ser subestimada por pacientes, familiares y médicos 3
- No administrar sedantes de ningún tipo a pacientes con crisis asmática 2, 3
- No retrasar la intubación una vez que se considera necesaria 2, 3
- En niños, las gasometrías arteriales rara vez son útiles para decidir el manejo inicial 2, 3
La implementación temprana y agresiva de este protocolo de tratamiento es fundamental para reducir la morbilidad y mortalidad asociadas con las crisis asmáticas.