Should levetiracetam and phenytoin be administered together or sequentially in the case of a seizure?

Manejo de Convulsiones: Levetiracetam y Fenitoína

En casos de convulsión refractaria a benzodiacepinas, se recomienda elegir un solo fármaco anticonvulsivante de segunda línea (levetiracetam o fenitoína) en lugar de administrarlos juntos, ya que no existe evidencia que respalde el uso simultáneo de ambos medicamentos para el control inicial de las convulsiones.

Opciones de tratamiento anticonvulsivante de segunda línea

Eficacia comparativa

• Tanto el levetiracetam como la fenitoína son opciones aceptables como tratamiento de segunda línea para convulsiones que no responden a benzodiacepinas 1
• La fenitoína ha sido tradicionalmente el fármaco más utilizado después de las benzodiacepinas, con aproximadamente un 56% de éxito en la terminación del estado epiléptico 1
• El levetiracetam ha demostrado una eficacia similar a la fenitoína en varios estudios, con tasas de control de convulsiones entre 67-73% 1
• En un estudio prospectivo de 82 pacientes con estado epiléptico refractario, el levetiracetam mostró una eficacia del 73% comparado con el 68% del valproato 1

Consideraciones de seguridad

• El levetiracetam presenta un perfil de efectos adversos más favorable que la fenitoína 2
• La fenitoína puede causar hipotensión significativa durante la infusión y tiene mayor riesgo de reacciones adversas (23.3% vs 1.4% para levetiracetam) 2
• En un estudio pediátrico, se reportó anafilaxia relacionada con fenitoína en un paciente, mientras que no se observaron efectos adversos graves con levetiracetam 2
• El levetiracetam tiene menos interacciones medicamentosas que la fenitoína, lo que puede ser ventajoso en pacientes con múltiples medicamentos 3

Algoritmo de tratamiento para convulsiones

1. Primera línea: Administrar benzodiacepinas (lorazepam o diazepam) 1
2. Segunda línea (si persiste la convulsión): Elegir UNO de los siguientes:
   • Levetiracetam: 30-40 mg/kg IV (infusión en 5-15 minutos) 1
   • Fenitoína: 18-20 mg/kg IV (infusión en 20 minutos) 1
3. Tercera línea (si persiste la convulsión): Considerar otro anticonvulsivante como valproato o fenobarbital 1
4. Cuarta línea: Anestésicos como propofol, midazolam o barbitúricos para estado epiléptico refractario 1

Consideraciones especiales

• Poblaciones específicas:

  • En pacientes ancianos, el levetiracetam puede requerir ajuste de dosis debido a la disminución de la función renal 3
  • En pacientes con insuficiencia renal, el levetiracetam requiere ajuste de dosis ya que su eliminación es principalmente renal 3
  • En pacientes con insuficiencia hepática, la fenitoína puede ser más problemática debido a su metabolismo hepático 3

• Interacciones medicamentosas:

  • El levetiracetam tiene menos interacciones con otros fármacos antiepilépticos y medicamentos en general 3
  • La fenitoína tiene numerosas interacciones medicamentosas que pueden complicar el manejo 1, 3

Evidencia sobre el uso combinado

• No existe evidencia sólida que respalde el uso simultáneo de levetiracetam y fenitoína como tratamiento inicial para convulsiones 4
• La mayoría de los estudios han evaluado estos fármacos como alternativas entre sí, no en combinación 1, 5
• El concepto de "Arrowhead Rationale" sugiere que la terapia dual podría considerarse en un subconjunto de pacientes con estado epiléptico refractario en unidades de cuidados intensivos, pero no como enfoque inicial 4

Conclusión clínica

Para el manejo de convulsiones, se debe seleccionar un solo fármaco anticonvulsivante de segunda línea (levetiracetam o fenitoína) después de las benzodiacepinas. La elección entre uno u otro debe basarse en las características del paciente, comorbilidades, medicamentos concomitantes y el perfil de efectos adversos. El uso simultáneo de ambos medicamentos no está respaldado por la evidencia actual para el control inicial de convulsiones.