Manejo de paciente isquémico con diabetes
El manejo óptimo de un paciente con isquemia y diabetes debe incluir control glucémico individualizado con HbA1c ≤7%, terapia con estatinas de alta intensidad, control de presión arterial <140/90 mmHg, y terapia antiagregante plaquetaria, priorizando el control de factores de riesgo cardiovascular sobre el control glucémico intensivo para la prevención secundaria de eventos isquémicos.
Control glucémico
En pacientes con accidente cerebrovascular isquémico o ataque isquémico transitorio (AIT) que también tienen diabetes, el objetivo para el control glucémico debe individualizarse según el riesgo de eventos adversos y características del paciente, siendo recomendable para la mayoría de los pacientes, especialmente aquellos <65 años sin enfermedades comórbidas limitantes, alcanzar una meta de HbA1c ≤7% para reducir el riesgo de complicaciones microvasculares 1.
El tratamiento de la diabetes en estos pacientes debe incluir agentes hipoglucemiantes con beneficio cardiovascular comprobado para reducir el riesgo de futuros eventos cardiovasculares adversos mayores (como accidente cerebrovascular, infarto de miocardio, muerte cardiovascular) 1.
La utilidad de lograr un control glucémico intensivo (HbA1c ≤7%) más allá de la fase aguda del evento isquémico para la prevención del accidente cerebrovascular recurrente es incierta 1.
En pacientes con prediabetes e ictus isquémico o AIT, particularmente aquellos con IMC ≥35 kg/m², menores de 60 años, o mujeres con antecedentes de diabetes gestacional, la metformina puede ser beneficiosa para controlar la glucemia y prevenir la progresión a diabetes 1.
En pacientes ≤6 meses después de un AIT o ictus isquémico con resistencia a la insulina, HbA1c <7,0% y sin insuficiencia cardíaca o cáncer de vejiga, se puede considerar el tratamiento con pioglitazona para prevenir el accidente cerebrovascular recurrente 1.
Control lipídico
El tratamiento con estatinas de alta intensidad está recomendado para todos los pacientes con aterosclerosis carotídea o vertebral extracraneal para reducir el colesterol LDL por debajo de 100 mg/dl 1.
En pacientes con ictus isquémico o AIT que presentan colesterol elevado, enfermedad coronaria comórbida o evidencia de origen aterosclerótico, se recomienda el tratamiento con estatinas con un objetivo de LDL-C <100 mg/dl y LDL-C <70 mg/dl para personas de muy alto riesgo con múltiples factores de riesgo 1.
Es razonable el tratamiento con estatinas para todos los pacientes con aterosclerosis carotídea o vertebral extracraneal que sufren un ictus isquémico para reducir el colesterol LDL a un nivel cercano o por debajo de 70 mg/dl 1.
En pacientes con diabetes tipo 2 que tenían niveles séricos normales de colesterol LDL, la administración de 10 mg de atorvastatina diarios fue segura y efectiva para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares en un 37% y de accidente cerebrovascular en un 48% 1.
Control de la presión arterial
Se recomienda el tratamiento antihipertensivo para la prevención del accidente cerebrovascular recurrente y otros eventos vasculares en personas que han sufrido un ictus isquémico. El nivel objetivo de PA absoluto y la reducción son inciertos y deben individualizarse, pero se ha asociado un beneficio con una reducción promedio de 10/5 mm Hg 1.
Para pacientes con diabetes e ictus isquémico o AIT, se debe considerar un control más riguroso de la presión arterial, con un objetivo de <140/90 mmHg en la mayoría de los pacientes; considerar <130/80 mmHg si existen factores de riesgo adicionales para accidente cerebrovascular o complicaciones microvasculares 1.
Los inhibidores de la ECA y los ARA-II son más efectivos para reducir la progresión de la enfermedad renal y se recomiendan como medicamentos de primera elección para pacientes con diabetes 1.
Terapia antitrombótica
En pacientes con aterosclerosis carotídea o vertebral extracraneal obstructiva o no obstructiva que han sufrido un ictus isquémico o AIT, se recomienda la terapia antiagregante plaquetaria con aspirina sola (75-325 mg diarios), clopidogrel solo (75 mg diarios) o la combinación de aspirina más dipiridamol de liberación prolongada (25 y 200 mg dos veces al día, respectivamente) 1.
El clopidogrel solo puede ser una opción razonable en comparación con la aspirina en pacientes estables con diabetes y enfermedad coronaria. En el estudio CAPRIE, el clopidogrel fue superior a la aspirina en la reducción de eventos isquémicos sin exceso de sangrado, con beneficios aún mayores en el subgrupo de pacientes con diabetes mellitus 1.
Los agentes antiplaquetarios se recomiendan en lugar de la anticoagulación oral para pacientes con aterosclerosis de las arterias carótida o vertebral extracraneales con o sin síntomas isquémicos 1.
Consideraciones especiales
Al menos tan importante como el tratamiento de la hiperglucemia en pacientes con diabetes es el control agresivo de otros factores de riesgo modificables. En el ensayo UK-TIA, el tratamiento de la hipertensión fue más útil que el control de la glucosa para reducir la tasa de accidente cerebrovascular recurrente 1.
La diabetes mellitus está estrechamente asociada con enfermedades cardiovasculares, siendo estas la principal causa de muerte en pacientes con diabetes tipo 1 y tipo 2. Además de los factores de riesgo tradicionales como hipertensión arterial, dislipidemia y obesidad, la hiperglucemia es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de cardiopatía isquémica 2.
La hiperglucemia a largo plazo conduce a daño vascular a través de varios mecanismos, incluyendo estrés oxidativo, formación de productos finales de glicación avanzada, activación del factor nuclear kappa B y disminución de la producción de óxido nítrico 2, 3.
En pacientes diabéticos, la fisiopatología de la isquemia miocárdica puede deberse tanto a placas ateroscleróticas que obstruyen el flujo sanguíneo coronario como a disfunción microvascular coronaria en ausencia de placas en vasos epicárdicos 3.
La atorvastatina puede causar efectos adversos como nasofaringitis (8,3%), artralgia (6,9%), diarrea (6,8%), dolor en extremidades (6,0%), dispepsia (4,7%), náuseas (4,0%), y mialgia (3,5%). En el estudio SPARCL, la diabetes se reportó como una reacción adversa en el 6,1% de los sujetos en el grupo de atorvastatina frente al 3,8% en el grupo placebo 4.