How to manage liver dysfunction due to sepsis?

Manejo de la Disfunción Hepática por Sepsis

En pacientes con disfunción hepática por sepsis, se recomienda realizar una búsqueda sistemática de infección que incluya examen microbiológico y citológico del líquido ascítico, e iniciar terapia antibiótica empírica temprana adaptada al sitio sospechado de infección, al patógeno causal una vez identificado, y a la ecología local. 1

Evaluación y Diagnóstico

• La infección es un factor de riesgo independiente para mortalidad en pacientes cirróticos, representando entre un tercio y la mitad de las causas de muerte 1
• Se debe realizar una búsqueda sistemática de infección ante cualquier deterioro clínico o biológico, especialmente si hay empeoramiento de la encefalopatía, que puede sugerir una infección como factor desencadenante 1
• El diagnóstico de peritonitis bacteriana espontánea se confirma con una concentración de células polimorfonucleares > 250/mm³ en el líquido ascítico 1
• Los niveles séricos de PCR y PCT son biomarcadores confiables de infección en pacientes cirróticos, aunque el umbral diagnóstico para PCR disminuye con la gravedad de la cirrosis (10 mg/L en pacientes con cirrosis leve, 5 mg/L para pacientes Child C) 1

Tratamiento Antibiótico

• Iniciar tratamiento antibiótico empírico temprano ante cualquier sospecha clínica o biológica de sepsis, ya que el retraso en la terapia antibiótica se asocia con mayor mortalidad 1
• La terapia antibiótica inicial debe dirigirse contra enterobacterias y cocos Gram positivos, que representan la mayoría de los patógenos causales en esta población 1
• Los antibióticos más seguros en pacientes con insuficiencia hepática incluyen cefalosporinas de tercera generación, piperacilina-tazobactam y fluoroquinolonas con precaución 2
• En pacientes con falla hepática aguda (FHA), se deben administrar antibióticos de amplio espectro si hay signos de sepsis y/o empeoramiento de la encefalopatía 2
• Para peritonitis bacteriana espontánea, cefotaxima ha sido ampliamente investigada y cubre el 95% de la flora aislada del líquido ascítico 2

Manejo Hemodinámico

• No hay datos específicos sobre el uso de vasopresores en pacientes cirróticos con sepsis fuera de estudios observacionales 1
• El manejo se basa actualmente en las pautas para la población general de UCI 1
• La insuficiencia suprarrenal relativa está presente en aproximadamente la mitad de los pacientes cirróticos con shock séptico, lo que se asocia con mayores tasas de sepsis y mortalidad hospitalaria 1
• La hidrocortisona (50 mg cada 6 horas) se asocia con una mayor tasa de recuperación del shock (RR = 1.49; IC 95% 1.17-1.92; P = 0.001), pero también con un mayor riesgo de hemorragia gastrointestinal (RR = 3.00; IC 95% 1.08-8.36; P = 0.02) 1
• El uso de hidrocortisona debe evaluarse caso por caso en un contexto de shock refractario 1

Manejo de Complicaciones

• Monitorizar y corregir las alteraciones electrolíticas, que son comunes en pacientes con insuficiencia hepática 1
• La hipoglucemia es una complicación conocida de la insuficiencia hepática grave y debe monitorizarse al menos cada 2 horas 1
• La hiponatremia (sodio < 130 mmol/L) es común en pacientes con insuficiencia hepática aguda y se correlaciona con la presión intracraneal 1
• Se recomienda mantener los niveles de sodio entre 140 y 145 mmol/L, evitando correcciones que excedan 10 mmol/L por 24 horas 1
• Aunque no hay datos que respalden su uso, generalmente se recomienda profilaxis de úlcera por estrés en esta población de alto riesgo 1

Consideraciones Especiales

• Los pacientes con insuficiencia hepática tienen mayor susceptibilidad a infecciones, con infecciones bacterianas documentadas en 60-80% de los pacientes con FHA 1, 2
• Las infecciones fúngicas ocurren en un tercio de los pacientes con FHA 1
• No se recomienda el uso de laxantes osmóticos (lactulosa) o antibióticos no absorbibles (rifaximina) para reducir los niveles de amoníaco en pacientes con FHA 1, 2
• Los pacientes cirróticos tienen una incidencia de infección cuatro a cinco veces mayor que la población general 1
• La identificación temprana de la fuente de infección seguida de la administración oportuna de antibióticos, vasopresores y corticosteroides ha demostrado mejorar los resultados del paciente 3

Prevención

• El control temprano y exitoso de la fuente de infección (<24 horas) es un método importante para prevenir y/o reducir la disfunción hepática temprana en pacientes con infecciones intraabdominales 4
• El síndrome compartimental abdominal y el trauma son factores de riesgo relevantes para el desarrollo de disfunción hepática temprana 4