Diagnóstico y Manejo de la Disfunción Hepática por Sepsis
La disfunción hepática por sepsis debe ser diagnosticada mediante un perfil hepático completo y tratada con antibióticos empíricos tempranos, ya que la infección es un factor de riesgo independiente para mortalidad en pacientes con enfermedad hepática, representando entre un tercio y la mitad de las causas de muerte. 1
Evaluación Diagnóstica
El diagnóstico de disfunción hepática por sepsis debe incluir pruebas de función hepática completas, evaluando bilirrubina total (≥ 4 mg/dL o ≥ 70 µmol/L indica disfunción significativa), transaminasas, tiempo de protrombina y albúmina 2
Se debe realizar una búsqueda sistemática de infección ante cualquier deterioro clínico o biológico en pacientes con enfermedad hepática, especialmente si hay empeoramiento de la encefalopatía 1
Los biomarcadores como PCR y procalcitonina son confiables para diagnosticar infección en pacientes con enfermedad hepática, aunque el umbral diagnóstico para PCR disminuye con la gravedad de la cirrosis (10 mg/L en cirrosis leve, 5 mg/L para pacientes Child C) 1
La procalcitonina, presepsina y resistina han demostrado ser marcadores confiables de infección bacteriana en pacientes con cirrosis descompensada 3
Complicaciones Específicas a Evaluar
Coagulopatía: La sepsis puede inducir coagulopatía (SIC - Sepsis-Induced Coagulopathy) que puede progresar a CID (Coagulación Intravascular Diseminada), requiriendo monitorización de plaquetas, tiempo de protrombina/INR y fibrinógeno 4
Hipoglucemia: Es una complicación frecuente de la insuficiencia hepática grave y debe monitorizarse al menos cada 2 horas 1
Hiponatremia: Común en pacientes con insuficiencia hepática aguda, se correlaciona con la presión intracraneal y debe mantenerse entre 140-145 mmol/L 1
Disfunción ventricular: Evaluar mediante ultrasonografía cardíaca para detectar disfunción ventricular izquierda o derecha, que puede ocurrir en hasta 30% de los pacientes sépticos 4
Tratamiento
Antibióticos y Control de Infección
Iniciar tratamiento antibiótico empírico temprano ante cualquier sospecha clínica o biológica de sepsis, ya que el retraso en la terapia antibiótica aumenta la mortalidad 1
La terapia antibiótica inicial debe cubrir enterobacterias y cocos Gram positivos, que representan la mayoría de los patógenos causales en esta población 1
Para peritonitis bacteriana espontánea, la cefotaxima ha sido ampliamente investigada y cubre el 95% de la flora aislada del líquido ascítico 1
Manejo Hemodinámico
Realizar resucitación temprana dirigida por objetivos según las guías de la Campaña Sobreviviendo a la Sepsis 4
La insuficiencia suprarrenal relativa está presente en aproximadamente la mitad de los pacientes cirróticos con shock séptico 1
Considerar hidrocortisona (50 mg cada 6 horas) en pacientes con shock séptico refractario, teniendo en cuenta que se asocia con mayor tasa de recuperación del shock pero también con mayor riesgo de hemorragia gastrointestinal 1
Manejo de Coagulopatía
Utilizar un enfoque diagnóstico de dos pasos para la coagulopatía inducida por sepsis (SIC) y CID, evaluando primero los criterios SIC (recuento de plaquetas, PT-INR y puntuación SOFA) 4
En pacientes con SIC confirmada, evaluar para CID manifiesta utilizando los criterios de la ISTH 4
Considerar terapia anticoagulante en pacientes con SIC/CID según la disponibilidad regional: antitrombina en pacientes con actividad de antitrombina disminuida o trombomodulina recombinante soluble (rsTM) 4
Terapias de Soporte Hepático
El intercambio de plasma puede considerarse en pacientes con insuficiencia hepática aguda que desarrollan hiperamonemia, aunque es una recomendación condicional con evidencia de baja calidad 2
Los sistemas de adsorción de citoquinas (CytoSorb) pueden considerarse para reducir los niveles de bilirrubina en casos de insuficiencia hepática con sepsis, aunque no son eficaces para reducir los niveles de amoníaco 5
El enfoque principal debe seguir siendo el tratamiento de la sepsis subyacente y proporcionar atención de soporte adecuada 2
Consideraciones Especiales
Los pacientes con enfermedad hepática tienen mayor susceptibilidad a infecciones, con una incidencia 4-5 veces mayor que la población general 1, 6
La disfunción hepática en pacientes sépticos se asocia con la tasa de mortalidad más alta en comparación con otras disfunciones orgánicas 7
En pacientes cirróticos, la sepsis puede desencadenar insuficiencia hepática aguda sobre crónica, un síndrome con alta mortalidad a corto plazo 6
Las infecciones fúngicas ocurren en un tercio de los pacientes con insuficiencia hepática aguda y deben considerarse en el diagnóstico diferencial 1