Manejo de Fascitis Necrotizante
La intervención quirúrgica inmediata y agresiva es la modalidad terapéutica primaria en casos de fascitis necrotizante, acompañada de antibioticoterapia de amplio espectro y soporte hemodinámico adecuado. 1
Diagnóstico
El diagnóstico de fascitis necrotizante puede no ser evidente en la evaluación inicial. Los signos clínicos sugestivos incluyen:
- Dolor severo desproporcionado a los hallazgos clínicos 1
- Falta de respuesta a la terapia antibiótica inicial 1
- Sensación dura y leñosa del tejido subcutáneo, que se extiende más allá del área de compromiso cutáneo aparente 1
- Toxicidad sistémica, a menudo con alteración del estado mental 1
- Edema o sensibilidad que se extiende más allá del eritema cutáneo 1
- Crepitación, indicando gas en los tejidos 1
- Lesiones ampollosas 1
- Necrosis cutánea o equimosis 1
El juicio clínico es el elemento más importante en el diagnóstico. La característica diagnóstica más importante es la apariencia de los tejidos subcutáneos o planos fasciales durante la cirugía:
- Fascia inflamada y de apariencia gris opaca con áreas filamentosas de necrosis 1
- Exudado fino y parduzco 1
- Ausencia de pus verdadero incluso después de disección profunda 1
- Socavamiento extenso de tejidos circundantes 1
- Planos tisulares que se pueden disecar fácilmente con un dedo enguantado o un instrumento romo 1
Tratamiento
1. Intervención Quirúrgica
- Indicada cuando se confirma o sospecha fascitis necrotizante 1
- El desbridamiento debe ser completo y sin compromisos, con exposición completa de toda la extensión de la herida 2
- Los pacientes deben regresar al quirófano 24-36 horas después del primer desbridamiento y diariamente hasta que el equipo quirúrgico determine que no se necesita más desbridamiento 1
- La amputación puede ser necesaria en casos severos, especialmente en pacientes con diabetes mellitus 3
2. Terapia Antimicrobiana
Para fascitis necrotizante polimicrobiana, el tratamiento empírico debe incluir agentes efectivos contra aerobios (incluyendo SARM) y anaerobios 1:
- Vancomicina, linezolid o daptomicina combinado con una de las siguientes opciones 1:
- Piperacilina-tazobactam
- Un carbapenem (imipenem-cilastatina, meropenem o ertapenem)
- Ceftriaxona más metronidazol
- Una fluoroquinolona más metronidazol
Para fascitis necrotizante causada por estreptococos del grupo A:
- Clindamicina más penicilina 1
- La clindamicina suprime la producción de toxinas y citoquinas estreptocócicas
- La penicilina debe añadirse debido a la posible resistencia de los estreptococos del grupo A a la clindamicina
3. Medidas de Soporte
- Administración agresiva de fluidos, ya que estas heridas pueden descargar cantidades copiosas de líquido tisular 1
- Soporte nutricional adecuado 4
- Manejo en unidad de cuidados intensivos en caso de sepsis 3
Duración del Tratamiento
- La antibioticoterapia debe administrarse hasta que 1:
- No sea necesario más desbridamiento
- El paciente haya mejorado clínicamente
- La fiebre haya estado ausente durante 48-72 horas
Consideraciones Especiales
- La mortalidad se reduce significativamente con el reconocimiento temprano y el desbridamiento quirúrgico expedito 5
- El diagnóstico temprano mediante biopsia de tejido con evaluación por sección congelada puede ser útil en casos dudosos 4
- La diabetes mellitus es un predictor clínico de amputación de extremidades en pacientes con fascitis necrotizante 3
- El tiempo promedio de hospitalización puede ser de aproximadamente 32 días, incluyendo 8 días en unidad de cuidados intensivos 3
Algoritmo de Manejo
- Sospecha clínica de fascitis necrotizante basada en los signos y síntomas mencionados
- Obtener cultivos de sangre y material de absceso 1
- Iniciar antibioticoterapia empírica de amplio espectro 1
- Realizar intervención quirúrgica inmediata para desbridamiento 1, 5
- Reevaluación quirúrgica cada 24-36 horas 1
- Ajustar antibióticos según resultados de cultivos 1
- Continuar tratamiento hasta resolución de la infección 1
La fascitis necrotizante es una emergencia quirúrgica que requiere un diagnóstico rápido y un tratamiento agresivo para reducir la mortalidad y morbilidad 6.