La fenitoína no es un tratamiento de primera línea para las convulsiones
La fenitoína no se recomienda como tratamiento de primera línea para las convulsiones, excepto como medicamento coadyuvante para el manejo del estado epiléptico convulsivo. 1 Las guías actuales del Colegio Americano de Médicos de Emergencia (ACEP) recomiendan las benzodiacepinas intravenosas como terapia de primera línea para las convulsiones y el estado epiléptico. 2, 3
Tratamiento escalonado recomendado para convulsiones
- Las benzodiacepinas intravenosas constituyen el tratamiento de primera línea para las convulsiones y el estado epiléptico, con opciones que incluyen lorazepam IV 4 mg a 2 mg/min o diazepam IV 5-10 mg a 5 mg/min. 2, 3
- Como terapia de segunda línea, se recomienda uno de los siguientes agentes: ácido valproico IV 20-40 mg/kg, levetiracetam IV 60 mg/kg, o fosfenitoína IV 20 mg PE/kg, todos con eficacia similar según las guías actuales. 2, 3
Limitaciones de la fenitoína como tratamiento
- La fenitoína solo ha demostrado un 56% de éxito en la terminación del estado epiléptico cuando se usa después de las benzodiacepinas, lo que destaca la importancia de una cuidadosa selección de pacientes. 4
- La hipotensión ocurre con mayor frecuencia con la fenitoína que con alternativas como el valproato, lo que enfatiza la necesidad de monitorización continua del electrocardiograma y la presión arterial durante la administración. 4
- La fenitoína puede causar encefalopatía, que se manifiesta como deterioro cognitivo y un síndrome cerebeloso, siendo este un efecto neurológico adverso importante. 1
Eficacia comparativa en diferentes tipos de convulsiones
- Para las convulsiones de inicio parcial, los resultados favorecen a la carbamazepina, oxcarbazepina y lamotrigina por encima de la fenitoína. 5
- Para las convulsiones tónico-clónicas de inicio generalizado, los resultados favorecen al valproato y la fenitoína, aunque existe cierta incertidumbre sobre la eficacia relativa de otros medicamentos. 5
- Un estudio multicéntrico, doble ciego encontró que el éxito general del tratamiento fue más alto con carbamazepina o fenitoína, intermedio con fenobarbital y más bajo con primidona para convulsiones parciales y tónico-clónicas secundariamente generalizadas. 6
Consideraciones farmacológicas importantes
- La fenitoína tiene una farmacocinética compleja con una unión a proteínas plasmáticas del 90-95% y una vida media que varía de 7 a 42 horas (promedio de 22 horas). 7
- Los niveles terapéuticos estables se logran al menos 7-10 días después del inicio de la terapia con dosis recomendadas de 300 mg/día. 7
- El control óptimo sin signos clínicos de toxicidad ocurre con mayor frecuencia con niveles séricos entre 10 y 20 mcg/mL. 7
- Debido a que la fenitoína se hidroxila en el hígado por un sistema enzimático que es saturable a niveles plasmáticos altos, pequeños incrementos en la dosis pueden aumentar sustancialmente los niveles séricos, resultando en intoxicación. 7
Recomendaciones para poblaciones específicas
- En pacientes con epilepsia que también tienen discapacidad intelectual y son susceptibles a trastornos del equilibrio y disfunción cognitiva, es aconsejable reemplazar la fenitoína con otro medicamento, como carbamazepina u oxcarbazepina. 1
- No se recomienda el uso a largo plazo de fenitoína para pacientes con pérdida de locomoción, deterioro cognitivo marcado o síntomas y signos de enfermedad cerebelosa. 1
- La prevención de la intoxicación por fenitoína depende de la observación cuidadosa de los pacientes y la monitorización frecuente de los niveles plasmáticos de fenitoína y otros medicamentos antiepilépticos administrados concomitantemente. 1