Considérations pré-anesthésiques pour la prostatectomie radicale
La préparation pré-anesthésique pour une prostatectomie radicale doit inclure une évaluation approfondie et un plan d'analgésie multimodale comprenant le paracétamol et les AINS administrés en préopératoire et poursuivis en postopératoire, avec la lidocaïne intraveineuse pour les chirurgies ouvertes et le bloc TAP bilatéral pour les procédures laparoscopiques/robotiques. 1
Évaluation préopératoire
- Évaluer les comorbidités cardiovasculaires et respiratoires, particulièrement importantes pour les patients subissant une prostatectomie radicale robotique qui nécessite un pneumopéritoine et une position de Trendelenburg prononcée 2
- Identifier les antécédents de chirurgie prostatique antérieure (comme une RTUP), qui peut compliquer la procédure et augmenter le temps opératoire 3
- Évaluer la fonction érectile préopératoire, car elle est directement liée à la récupération postopératoire de cette fonction 1
- Vérifier l'absence de contre-indications aux AINS et autres analgésiques prévus 1
Planification anesthésique
Type de chirurgie et considérations spécifiques
- Distinguer entre prostatectomie ouverte, laparoscopique ou robotique, car les approches analgésiques diffèrent selon la technique 1
- La chirurgie robotique est généralement moins douloureuse que la chirurgie ouverte, ce qui influence le choix des techniques analgésiques 1
- Pour la chirurgie robotique, anticiper les défis liés au pneumopéritoine et à la position de Trendelenburg prononcée (impacts cérébrovasculaires, respiratoires et hémodynamiques) 2
Monitorage
- Le monitorage invasif (ligne artérielle, cathéter veineux central) n'est généralement pas nécessaire pour les prostatectomies radicales sans comorbidités significatives 4
- Réserver le monitorage invasif aux patients présentant des comorbidités cardiovasculaires importantes 4
Plan d'analgésie
Analgésie systémique
- Administrer le paracétamol et les AINS (sélectifs ou non sélectifs) en préopératoire ou peropératoire et poursuivre en postopératoire 1
- Prévoir les opioïdes uniquement comme analgésiques de secours pendant la période postopératoire 1
Techniques régionales selon le type de chirurgie
Pour la prostatectomie ouverte:
- Administrer de la lidocaïne intraveineuse continue pendant la chirurgie ouverte 1
- Réaliser une infiltration locale de la plaie en l'absence d'utilisation de lidocaïne intraveineuse 1
- Ne pas utiliser simultanément la lidocaïne intraveineuse et l'infiltration avec anesthésiques locaux 1
Pour la prostatectomie laparoscopique/robotique:
- Réaliser un bloc TAP (plan transverse de l'abdomen) bilatéral comme technique analgésique régionale de premier choix 1
- Le bloc TAP a démontré une réduction des scores de douleur dans les procédures assistées par robot 1
Techniques non recommandées
- L'analgésie péridurale n'est pas recommandée malgré son efficacité, en raison de son caractère invasif et des risques d'effets secondaires (hypotension, ponction durale, hématome péridural) 1
- Le bloc caudal n'est pas recommandé en raison du manque de preuves de son efficacité 1
- La morphine intrathécale n'est pas recommandée en première intention malgré son efficacité, en raison des effets secondaires (nausées, vomissements, risque de dépression respiratoire) 1
Considérations particulières
- Anticiper un risque d'incontinence urinaire postopératoire, qui peut être réduit par la préservation de la longueur urétrale au-delà de l'apex de la prostate et en évitant d'endommager le mécanisme du sphincter distal 1, 5
- Prévoir une perte sanguine potentiellement importante, qui peut être réduite par un contrôle soigneux des vaisseaux périprostatiques 1
- Les chirurgiens à haut volume dans des centres à haut volume fournissent généralement de meilleurs résultats 1
Points de vigilance
- Ne pas utiliser simultanément la lidocaïne intraveineuse et les techniques d'anesthésie régionale 1
- Limiter la durée de la perfusion de lidocaïne à la période peropératoire et postopératoire immédiate pour des raisons de sécurité 1
- L'infusion continue d'anesthésique local dans la plaie chirurgicale n'a pas montré de bénéfice significatif pour réduire la consommation d'opioïdes ou améliorer les scores de douleur 6
- Surveiller particulièrement les patients ayant subi une chirurgie prostatique antérieure, car ils présentent un risque accru de complications fonctionnelles postopératoires 3