Tratamiento Inicial para la Encefalopatía Hepática
El tratamiento inicial para la encefalopatía hepática debe ser la lactulosa, administrada a dosis de 30-45 mL (20-30 g) cada 1-2 horas hasta lograr al menos 2 deposiciones diarias, seguido de ajuste de dosis para mantener 2-3 deposiciones blandas por día. 1, 2, 3
Algoritmo de Tratamiento
Paso 1: Identificar y tratar los factores precipitantes
- Buscar activamente factores precipitantes como hemorragia gastrointestinal, infección, estreñimiento, ingesta excesiva de proteínas, deshidratación, disfunción renal, alteraciones electrolíticas, medicamentos psicoactivos y lesión hepática aguda 1, 2, 4
- El tratamiento de los factores precipitantes puede resolver hasta el 90% de los casos 4
Paso 2: Iniciar tratamiento con lactulosa
- Administrar lactulosa 30-45 mL (20-30 g) por vía oral cada 1-2 horas hasta lograr al menos 2 deposiciones diarias 2, 3
- Después de la respuesta inicial, ajustar la dosis para mantener 2-3 deposiciones blandas por día 2, 3
- La respuesta clínica se observa en aproximadamente el 75% de los pacientes, con reducción de los niveles de amonio en sangre del 25-50% 3
Paso 3: Vías alternativas de administración en casos especiales
- Para pacientes que no pueden tomar medicamentos por vía oral, administrar lactulosa por sonda nasogástrica 2
- Para encefalopatía hepática grave (criterios de West-Haven grado ≥3) o cuando la administración oral/nasogástrica no es posible, usar enema de lactulosa (300 mL de lactulosa en 700 mL de agua) 3-4 veces al día hasta mejoría clínica 1, 3
- El enema debe retenerse en el intestino durante al menos 30 minutos 1
Mecanismo de acción de la lactulosa
- Reduce el pH intestinal mediante la degradación bacteriana a ácidos acético y láctico 1, 2
- Aumenta el recuento de lactobacilos, que no producen amoníaco 1, 2
- Convierte el amoníaco en amonio no absorbible 1, 2
- Produce un efecto laxante osmótico que elimina el amoníaco 1
Terapias adicionales o alternativas
- Rifaximina (550 mg dos veces al día o 400 mg tres veces al día) puede añadirse a la lactulosa para mejorar los resultados 1, 2
- La terapia combinada con rifaximina y lactulosa muestra mejor recuperación de la encefalopatía hepática (76% vs. 44%) y estancias hospitalarias más cortas (5,8 vs. 8,2 días) en comparación con lactulosa sola 1, 2
- Aminoácidos de cadena ramificada (BCAA) orales a 0,25 g/kg/día pueden usarse como agente alternativo o adicional en pacientes que no responden a la terapia convencional 1, 2
- L-ornitina L-aspartato (LOLA) intravenosa a 30 g/día puede usarse como agente alternativo o adicional en pacientes que no responden a la terapia convencional 1, 2
Consideraciones importantes
- La suplementación oral con LOLA es ineficaz, solo la forma intravenosa muestra beneficio 1, 2
- Los antibióticos como neomicina y metronidazol no se recomiendan como agentes de primera línea debido a efectos secundarios significativos, incluyendo malabsorción intestinal, nefrotoxicidad, ototoxicidad y neuropatía periférica 1, 2
- Los laxantes simples solos no se recomiendan para la encefalopatía hepática debido a su falta de propiedades prebióticas 1, 5
- La determinación aislada de amoníaco en sangre no proporciona valor diagnóstico, pronóstico o de estadificación 4
Profilaxis secundaria
- La profilaxis secundaria con lactulosa está indicada después del primer episodio de encefalopatía hepática 4, 6
- La rifaximina se recomienda como complemento de la lactulosa después de episodios recurrentes 1, 4
- La lactulosa ha demostrado ser eficaz para prevenir la recurrencia de la encefalopatía hepática en pacientes con cirrosis 6
La lactulosa sigue siendo el pilar del tratamiento para la encefalopatía hepática, con evidencia sólida que respalda su uso como terapia de primera línea, mientras que la rifaximina es una valiosa terapia complementaria para casos recurrentes o refractarios.