What is the management approach for a patient with a positive Anti-PR3 test?

Manejo del paciente con positividad para Anti-Proteinasa 3 (Anti-PR3)

El manejo de un paciente con positividad para Anti-PR3 requiere una evaluación clínica inmediata para descartar vasculitis asociada a ANCA, específicamente granulomatosis con poliangeítis (GPA), e iniciar tratamiento inmunosupresor sin demora en casos de enfermedad activa, especialmente con compromiso orgánico.

Significado diagnóstico de Anti-PR3 positivo

• La positividad para Anti-PR3 es altamente sugestiva de vasculitis asociada a ANCA (AAV), principalmente granulomatosis con poliangeítis (GPA), donde está presente en 84-85% de los casos 1
• El patrón c-ANCA con Anti-PR3 positivo tiene una especificidad del 99% y una sensibilidad del 73% para GPA cuando se utilizan técnicas combinadas de inmunofluorescencia indirecta (IFI) y ELISA 1
• Aproximadamente 5% de pacientes con GPA pueden presentar p-ANCA/MPO positivo en lugar de c-ANCA/PR3, lo que debe considerarse en el diagnóstico diferencial 2
• Los ensayos de inmunoabsorción específicos para antígenos de alta calidad (ELISA) son el método de detección preferido para Anti-PR3 y Anti-MPO 1

Evaluación inicial

• Ante un resultado positivo para Anti-PR3, se debe realizar una evaluación clínica completa buscando manifestaciones de vasculitis en múltiples órganos 1
• Se recomienda realizar pruebas de laboratorio que incluyan proteína C reactiva, hemograma completo, parámetros renales y análisis del sedimento urinario 1
• Los estudios de imagen (TC de tórax, RM cerebral si hay síntomas neurológicos) son parte integral de la evaluación diagnóstica para detectar compromiso orgánico 1
• La biopsia de tejido afectado (riñón, pulmón, vías respiratorias superiores) es altamente recomendada para confirmar el diagnóstico, pero no debe retrasar el inicio del tratamiento en casos de deterioro rápido 1

Algoritmo de tratamiento

Enfermedad con compromiso orgánico grave o potencialmente mortal:

• Se recomienda tratamiento con una combinación de glucocorticoides y rituximab o ciclofosfamida. El rituximab es preferible en enfermedad recidivante 1
• Dosis inicial de glucocorticoides: 50-75 mg/día de prednisolona equivalente, con reducción gradual para alcanzar 5 mg/día a los 4-5 meses 1
• Avacopan en combinación con rituximab o ciclofosfamida puede considerarse como parte de una estrategia para reducir sustancialmente la exposición a glucocorticoides 1
• El intercambio plasmático puede considerarse en pacientes con creatinina sérica >300 μmol/L debido a glomerulonefritis activa 1

Enfermedad sin compromiso orgánico grave:

• Se recomienda tratamiento con una combinación de glucocorticoides y rituximab 1
• Metotrexato o micofenolato de mofetilo pueden considerarse como alternativas al rituximab 1
• La ciclofosfamida debe evitarse como opción de primera línea en enfermedad sin compromiso orgánico grave debido a sus complicaciones a largo plazo 1

Mantenimiento de la remisión

• Para el mantenimiento de la remisión de GPA después de la inducción con rituximab o ciclofosfamida, se recomienda tratamiento con rituximab 1
• Azatioprina o metotrexato pueden considerarse como alternativas 1
• La terapia de mantenimiento debe continuarse durante 24-48 meses después de la inducción de la remisión en enfermedad de nueva aparición 1
• Se debe considerar una duración más prolongada de la terapia en pacientes con enfermedad recidivante 1

Factores pronósticos y seguimiento

• Los niveles muy altos de Anti-PR3 medidos por el método ELISA de captura se asocian con una menor supervivencia del paciente y mayor riesgo de insuficiencia renal 3
• Los pacientes con GPA positivos para MPO-ANCA muestran cursos clínicos significativamente diferentes en comparación con aquellos positivos para PR3-ANCA, con tasas de recaída más bajas 4
• La persistencia de positividad para ANCA, un aumento en los niveles de ANCA o un cambio de ANCA de negativo a positivo son solo modestamente predictivos de recaída futura y no deben usarse para guiar decisiones de tratamiento 1
• El monitoreo secuencial de los títulos de ANCA puede ser útil para predecir recaídas en algunos pacientes, aunque no todos muestran este patrón 2

Consideraciones especiales

• Las infecciones crónicas pueden imitar vasculitis asociadas a ANCA, por lo que se debe descartar endocarditis bacteriana subaguda e infección por VHC en pacientes positivos para PR3-ANCA 5
• Los pacientes con infecciones y positividad para ANCA frecuentemente desarrollan múltiples anomalías serológicas como crioglobulinemia e hipocomplementemia 5
• Los pacientes con AAV deben ser tratados en centros con experiencia en el manejo de vasculitis, con acceso a todas las modalidades de tratamiento, incluidos rituximab e intercambio plasmático 1
• Se recomienda profilaxis y consejos sobre estilo de vida para reducir las complicaciones relacionadas con el tratamiento y otras comorbilidades 1