What is secondary arterial hypertension due to renal disease?

Hipertensión Arterial Secundaria por Enfermedad Renal

La hipertensión arterial secundaria por enfermedad renal es una forma de hipertensión causada por patologías renales, siendo la enfermedad renal parenquimatosa la causa más común de hipertensión secundaria, seguida por la hipertensión renovascular que representa aproximadamente el 2% de los casos de hipertensión en adultos. 1

Causas principales

Enfermedad renal parenquimatosa

• Es la causa más frecuente de hipertensión secundaria 1
• Incluye condiciones como enfermedad poliquística renal, que puede detectarse mediante examen físico al encontrar masas abdominales bilaterales 1
• La ecografía renal es el método diagnóstico de elección, ya que es no invasiva y proporciona datos anatómicos necesarios sobre el tamaño y forma del riñón, grosor cortical, obstrucción urinaria y masas renales 1

Hipertensión renovascular

• Segunda causa más común de hipertensión secundaria, con una prevalencia aproximada del 2% en pacientes adultos hipertensos 1
• Causas principales:
  • Enfermedad aterosclerótica (90% de los casos) 1
  • Displasia fibromuscular (10% de los casos) 1
• Otras causas menos comunes incluyen vasculitis, enfermedad embólica, disección, oclusión postraumática y compresión extrínseca de la arteria renal 1

Fisiopatología

• La enfermedad renal afecta directamente la regulación de la presión arterial a través de varios mecanismos 2:
  • Alteración en el control del volumen extracelular
  • Modificación de la presión de perfusión renal
  • Activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona
  • Alteración de la natriuresis por presión (proceso por el cual la presión de perfusión renal regula directamente la excreción de sodio) 2

Presentación clínica y diagnóstico

Características clínicas sugestivas

• Hipertensión refractaria (valores elevados de presión arterial a pesar de la administración de al menos tres fármacos, incluyendo un diurético a dosis adecuadas) 1
• Deterioro progresivo de la función renal 1
• Hipertensión severa o acelerada 1
• Inicio antes de los 30 años (especialmente antes de la pubertad) 3
• Aumento repentino de la presión arterial en pacientes previamente estables 1

Evaluación diagnóstica

• La evaluación básica debe incluir:

  • Historia clínica completa
  • Examen físico (búsqueda de soplos abdominales)
  • Bioquímica sanguínea básica (incluyendo sodio, potasio, tasa de filtración glomerular estimada)
  • Análisis de orina 1

• Estudios de imagen:

  • Ecografía renal con Doppler es el método inicial recomendado (calificación 9/9 según criterios ACR) 1
  • Angiografía por resonancia magnética sin contraste en pacientes con eGFR < 30 mL/min/1.73m² (calificación 7/9) 1
  • Angiografía por tomografía computarizada con contraste (calificación 5/9) 1

Tratamiento

Enfermedad renovascular

• El tratamiento de la hipertensión renovascular es controvertido debido al número limitado de ensayos a gran escala 1

• Recomendaciones para revascularización:

  • Hipertensión refractaria (presión arterial elevada a pesar del uso de al menos tres fármacos, incluyendo un diurético a dosis adecuadas) 1
  • Deterioro progresivo de la función renal 1
  • La angioplastia está reemplazando progresivamente a la revascularización quirúrgica 1
  • La angioplastia sola es el tratamiento de elección en la displasia fibromuscular, con alta tasa de éxito terapéutico 1

• Tratamiento médico:

  • Es de importancia primordial para pacientes con enfermedad renovascular aterosclerótica 1
  • Debe incluir:
    • Modificaciones intensas del estilo de vida
    • Aspirina a dosis bajas
    • Estatinas
    • Múltiples fármacos antihipertensivos 1
  • Se recomienda un diurético tiazídico a dosis apropiadas y un antagonista del calcio, con posible adición de un bloqueador del sistema renina-angiotensina, excepto en presencia de estenosis bilateral de la arteria renal 1
  • Precaución: Los bloqueadores del sistema renina-angiotensina pueden causar deterioro agudo de la función renal debido a la reducción de la presión de perfusión más allá del sitio estenótico 1

Consideraciones especiales en enfermedad renal crónica

• La hipertensión resistente aparente (aTRH) es común en pacientes con enfermedad renal crónica 1
• La prevalencia aumenta con la disminución de la tasa de filtración glomerular:
  • 22.3% con eGFR > 60 mL/min/1.73m²
  • 39.4% con eGFR de 30-60 mL/min/1.73m²
  • 54.2% con eGFR < 30 mL/min/1.73m² 1
• Por cada disminución de 5 mL/min/1.73m² en la eGFR, hay un 14% más de probabilidades de tener aTRH 1

Pronóstico y seguimiento

• Los pacientes con enfermedad renal crónica e hipertensión resistente tienen mayor riesgo de eventos cardiovasculares y progresión de la enfermedad renal 1
• El control efectivo de la presión arterial es crucial para reducir la morbilidad y mortalidad 1
• En casos seleccionados de hipertensión renovascular, la revascularización puede mejorar significativamente el control de la presión arterial y la mortalidad 1

Puntos clave para la práctica clínica

• Considerar hipertensión secundaria en pacientes con hipertensión resistente, inicio temprano, o deterioro súbito del control de la presión arterial 1
• La ecografía renal con Doppler es el método diagnóstico inicial de elección 1
• El tratamiento debe dirigirse a la causa subyacente, con manejo médico óptimo en la mayoría de los casos 1
• Referir a centros especializados para evaluación y manejo de hipertensión resistente o sospecha de causas secundarias 1