Manejo del sangrado en la enfermedad de Crohn
El sangrado en la enfermedad de Crohn puede presentarse como melenas (sangre digerida, negra) o como sangrado rojo vivo rectal, dependiendo de la localización y la gravedad del sangrado, requiriendo una evaluación inmediata y un manejo escalonado según la estabilidad hemodinámica del paciente.
Características del sangrado en la enfermedad de Crohn
- En la enfermedad de Crohn, el sangrado suele ser resultado de una erosión focal en un vaso intestinal, pudiendo afectar incluso el intestino delgado 1
- A diferencia de la colitis ulcerativa donde el sangrado típicamente ocurre en pacientes con pancolitis por áreas difusas de ulceración mucosa, en Crohn el sangrado es más localizado 1
- El sangrado gastrointestinal masivo y potencialmente mortal es poco común en la enfermedad inflamatoria intestinal, ocurriendo en menos del 6% de los casos 1
Evaluación inicial y diagnóstico
- La evaluación inicial debe centrarse en determinar la estabilidad hemodinámica del paciente, siendo este el factor más importante para decidir el manejo 1
- En pacientes hemodinámicamente estables, se recomienda realizar primero una sigmoidoscopia y una esofagogastroduodenoscopia para localizar la fuente del sangrado 1
- La tomografía computarizada con contraste debe realizarse en pacientes con sangrado activo que estén hemodinámicamente estables después de la reanimación 1
- Es importante colocar una sonda nasogástrica para proteger la vía aérea y descomprimir el estómago en pacientes con hematemesis o sangrado masivo 1
Manejo según estabilidad hemodinámica
Pacientes hemodinámicamente inestables:
- Se recomienda realizar cirugía inmediata en pacientes inestables que presentan shock hemorrágico y que no responden a la reanimación 1
- La exploración quirúrgica con abordaje abierto es recomendada para reducir el tiempo operatorio en pacientes hemodinámicamente inestables 1
- Durante la cirugía, una ileoscopia intraoperatoria, si está disponible, puede ser útil para localizar la fuente del sangrado 1
Pacientes hemodinámicamente estables:
- El tratamiento médico incluye reanimación con líquidos intravenosos/productos sanguíneos con el objetivo de normalizar la presión arterial y la frecuencia cardíaca 1
- Se deben transfundir glóbulos rojos empaquetados para mantener la hemoglobina por encima de 7g/dL (umbral de 9g/dL en sangrado masivo o comorbilidades significativas) 1
- Si el paciente está estable y las medidas endoscópicas y/o radiología intervencionista no han tenido éxito, se recomienda una exploración quirúrgica con abordaje laparoscópico 1
Opciones terapéuticas
Tratamiento endoscópico:
- La endoscopia es el procedimiento diagnóstico inicial para casi todos los pacientes estables con sangrado gastrointestinal agudo 1
- La tasa de detección de lesiones vasculares es mayor cuando se realiza colonoscopia después de una TC en comparación con colonoscopia sola (35.7% vs 20.6%) 1
Radiología intervencionista:
- La angiografía y angioembolización pueden ser factibles en pacientes estables, aunque su papel aún no está claro 1
- La embolización angiográfica superselectiva logra hemostasia inmediata en 40-100% de los casos, con recurrencia ocasional del sangrado (15%) 1
- La angiografía requiere tasas de pérdida de sangre > 0.5 mL/min para localizar un sitio de sangrado 1
Tratamiento quirúrgico:
- La cirugía está indicada para pacientes que presentan hemorragia continua a pesar de la reanimación o que tienen otras indicaciones para la resección del intestino afectado 1
- En caso de colitis ulcerativa aguda severa con hemorragia refractaria, el tratamiento quirúrgico de elección es una colectomía subtotal con ileostomía 1
Consideraciones especiales y seguimiento
- El sangrado significativo es un evento raro en la enfermedad de Crohn, y se deben evaluar todas las causas comunes de sangrado gastrointestinal superior e inferior 1
- Después de la resección quirúrgica, la recurrencia del sangrado es variable, con tasas que van del 19.0% al 50.5% según estudios recientes 2
- Es importante identificar la fuente de sangrado preoperatoriamente para evitar cirugía o una resección intestinal extensa 1
- Un enfoque conservador puede sugerirse como terapia de primera línea, pero la cirugía es inevitable en pacientes que sufren sangrado masivo y en pacientes con sangrado recurrente 3
Algoritmo de manejo
- Evaluar estabilidad hemodinámica
- Reanimación con líquidos y productos sanguíneos según sea necesario
- En pacientes estables: endoscopia (sigmoidoscopia y esofagogastroduodenoscopia)
- Si no se identifica la fuente: TC con contraste
- Considerar angiografía/angioembolización en pacientes estables con sangrado persistente
- Cirugía inmediata en pacientes inestables o con sangrado masivo que no responde a medidas conservadoras 1