What are the latest morphological diagnostic criteria for Chronic Myelomonocytic Leukemia (CMML)?

Kriteria Diagnosis Morfologi Terbaru untuk CMML

Kriteria diagnosis morfologi terbaru untuk CMML mencakup monosit persisten dalam darah perifer (>1×10^9/L), displasia pada satu atau lebih garis sel mieloid, <20% sel blas di darah perifer dan sumsum tulang, tidak adanya kromosom Philadelphia atau gen fusi BCR-ABL1, serta tidak adanya rearrangement PDGFRA atau PDGFRB. 1

Kriteria Diagnostik Komprehensif

Menurut klasifikasi WHO 2008 yang masih digunakan, diagnosis CMML memerlukan:

• Monosit persisten dalam darah perifer (>1×10^9/L) 1
• Tidak adanya kromosom Philadelphia atau gen fusi BCR-ABL1 1
• Tidak adanya rearrangement PDGFRA atau PDGFRB (harus dieksklusi terutama pada kasus dengan eosinofilia) 1
• Kurang dari 20% sel blas di darah perifer dan sumsum tulang (termasuk mieloblast, monoblast, dan promonosit) 1
• Minimal satu dari kriteria berikut:
  • Displasia pada satu atau lebih garis sel mieloid 1
  • Kelainan sitogenetik klonal atau abnormalitas genetik molekuler pada sel hematopoietik 1
  • Monosit persisten selama minimal 3 bulan tanpa bukti penyebab monosit lainnya (infeksi, peradangan, atau keganasan) 1

Klasifikasi Berdasarkan Jumlah Blas

Klasifikasi terbaru (2016) membagi CMML menjadi tiga kelompok berdasarkan jumlah sel blas:

• CMML-0: <2% blas di darah perifer dan <5% blas di sumsum tulang 1
• CMML-1: 2-4% blas di darah perifer dan/atau 5-9% blas di sumsum tulang 1
• CMML-2: 5-19% blas di darah perifer, 10-19% blas di sumsum tulang, dan/atau adanya batang Auer 1

Klasifikasi Berdasarkan Karakteristik Klinis

CMML juga dibagi menjadi dua subtipe berdasarkan karakteristik klinis:

• CMML tipe mielodisplastik (MD-CMML): jumlah leukosit <13×10^9/L 1
• CMML tipe mieloproliferatif (MP-CMML): jumlah leukosit ≥13×10^9/L 1

Penting untuk mempertahankan pembagian ini dalam evaluasi diagnostik karena berimplikasi pada pilihan terapi yang berbeda 1.

Pemeriksaan Diagnostik yang Diperlukan

Darah Perifer

• Hitung monosit 1
• Adanya disgranulopoiesis 1
• Adanya promonosit, blas, dan prekursor neutrofil 1

Aspirasi Sumsum Tulang

• Adanya displasia pada satu atau lebih garis sel mieloid 1
• Hiperplasia granulosit 1
• Persentase blas (termasuk mieloblast, monoblast, dan promonosit) 1

Biopsi Sumsum Tulang

• Pewarnaan hematoxylin-eosin atau setara 1
• Imunostaining untuk sel CD34+ dan sel monositik (CD68R dan CD163) 1
• Impregnasi perak Gomori untuk fibrosis 1
• Informasi diagnostik yang berguna: selularitas sumsum tulang, displasia dan hiperplasia kompartemen megakariosit, hitung blas, dan fibrosis sumsum tulang 1

Analisis Sitogenetik dan Molekuler

• Analisis sitogenetik konvensional untuk mendeteksi abnormalitas kromosom klonal dan mengeksklusi translokasi t(9;22) dan t(5;12) 1
• Pemeriksaan molekuler untuk mengeksklusi gen fusi bcr/abl 1
• Pada kasus dengan eosinofilia dan t(5;12) negatif, perlu dilakukan pemeriksaan rearrangement PDGFRA dan PDGFRB 1

Profil Mutasi Molekuler

Meskipun belum menjadi kriteria diagnostik rutin, mutasi pada gen berikut sering ditemukan pada CMML dan dapat membantu diagnosis:

• TET2 (~60% kasus) 2, 3
• SRSF2 (~50% kasus) 2, 3
• ASXL1 (~40% kasus) 2, 3
• Jalur RAS (~30% kasus) 2, 3

Mutasi ASXL1 dan DNMT3A serta tidak adanya mutasi TET2 berdampak negatif pada kelangsungan hidup 2, 3.

Catatan Penting dan Pitfall

• Pastikan untuk mengeksklusi penyebab monosit reaktif seperti infeksi dan tumor solid 1
• Perhatikan bahwa CMML dengan eosinofilia yang memiliki rearrangement PDGFRA atau PDGFRB diklasifikasikan sebagai entitas terpisah dalam klasifikasi WHO 2008 1
• Diagnosis CMML memerlukan pemantauan monosit persisten selama minimal 3 bulan jika tidak ditemukan displasia atau abnormalitas sitogenetik/molekuler 1
• Batang Auer pada sel mieloid tidak ditemukan pada CMML 1
• Pemeriksaan imunofenotip dengan flow cytometry dapat membantu diagnosis tetapi tidak spesifik untuk CMML 4, 5