Should we restart piperacillin/tazobactam (pip/taz) or rotate antibiotics in a patient with rising inflammatory parameters after initial improvement?

Antibiotika-Rotation bei steigenden Entzündungsparametern nach initialem Ansprechen auf Piperacillin/Tazobactam

Bei steigenden Entzündungsparametern nach initialem Ansprechen auf Piperacillin/Tazobactam sollte eine Antibiotika-Rotation erfolgen, da dies auf eine mögliche Resistenzentwicklung oder ein unzureichendes Ansprechen auf die aktuelle Therapie hindeutet. 1

Gründe für die Antibiotika-Rotation

• Steigende Entzündungsparameter nach 5 Tagen initialer Besserung deuten auf eine unzureichende Infektionskontrolle hin, was eine Änderung des antimikrobiellen Regimes erfordert 1
• Empirische Antibiotika sollten nicht allein aufgrund von anhaltendem Fieber bei klinisch stabilen Patienten modifiziert werden, sondern basierend auf klinischen und mikrobiologischen Faktoren 1
• Eine Modifikation sollte erfolgen bei:
  • Entwicklung einer neuen Infektionsquelle
  • Vorliegenden Mikrobiologie-Ergebnissen mit Resistenzprofilen
  • Auftreten von Hypotonie oder anderen Zeichen klinischer Instabilität 1

Empfohlenes Vorgehen

1. Reevaluation der Infektionsquelle:

   • Gründliche Untersuchung auf mögliche neue oder persistierende Infektionsherde 1
   • Gewinnung neuer mikrobiologischer Proben vor Beginn der neuen Antibiotikatherapie 1
   • Bildgebende Diagnostik erwägen (CT) zum Ausschluss von Abszessen oder persistierender Peritonitis 1

2. Antibiotika-Rotation:

   • Wechsel zu einem Antibiotikum mit anderem Wirkmechanismus oder breiterem Spektrum 1
   • Bei schwerkranken Patienten eine der folgenden Optionen wählen:
     • Meropenem 1g alle 8 Stunden
     • Imipenem/Cilastatin 500mg alle 6 Stunden 1
   • Bei Verdacht auf MRSA zusätzlich ein Anti-MRSA-Antibiotikum erwägen:
     • Linezolid 600mg alle 12 Stunden oder
     • Vancomycin 25-30mg/kg Ladedosis, dann 15-20mg/kg alle 8 Stunden 1, 2

3. Dauer der neuen antibiotischen Therapie:

   • Bei immunkompetenten, nicht kritisch kranken Patienten: 4-7 Tage, wenn eine adäquate Infektionskontrolle erreicht ist 1
   • Bei immungeschwächten oder kritisch kranken Patienten: bis zu 7 Tage basierend auf klinischem Zustand und Entzündungsparametern 1
   • Patienten mit anhaltenden Infektionszeichen über 7 Tage benötigen weitere diagnostische Untersuchungen 1

Besondere Überlegungen

• Bei Patienten mit schwerer Sepsis sollte die Antibiotikagabe so schnell wie möglich erfolgen, idealerweise innerhalb einer Stunde nach Erkennung der Sepsis 2
• Für kritisch kranke Patienten mit Infektionen der unteren Atemwege sollte eine verlängerte oder kontinuierliche Infusion des neuen Antibiotikums erwogen werden, da dies die klinische Heilungsrate verbessert 1
• Regelmäßige Überwachung der Nierenfunktion ist wichtig, besonders bei kritisch kranken Patienten, da Piperacillin/Tazobactam ein unabhängiger Risikofaktor für Nierenversagen sein kann 3
• Bei Patienten mit Neutropenie ist besondere Vorsicht geboten, da klassische Entzündungszeichen fehlen können und Fieber oft das einzige Infektionszeichen ist 4

Häufige Fallstricke

• Verzögerung der Antibiotika-Umstellung trotz klinischer Verschlechterung 2
• Fehlende adäquate Infektionskontrolle (z.B. Drainage eines Abszesses) bei gleichzeitiger Antibiotikatherapie 1
• Unnötige Fortführung einer breiten antibiotischen Therapie ohne entsprechende De-Eskalation basierend auf Kulturergebnissen 5
• Nichtbeachtung lokaler Resistenzmuster bei der Auswahl der neuen antibiotischen Therapie 5

Die Entscheidung zur Antibiotika-Rotation sollte auf einer sorgfältigen klinischen Beurteilung, mikrobiologischen Ergebnissen und dem Ansprechen auf die bisherige Therapie basieren, wobei das Ziel immer die Verbesserung der Morbidität, Mortalität und Lebensqualität des Patienten sein sollte.