Manejo del Choque Hipovolémico con Taquicardia
El manejo inicial del choque hipovolémico con taquicardia debe comenzar con la administración de cristaloides isotónicos, con bolos de hasta 20 ml/kg administrados en 5-10 minutos, titulados para revertir la hipotensión y mejorar la perfusión tisular. 1
Evaluación Inicial
- La taquicardia es un signo temprano de hipovolemia que indica un mecanismo compensatorio para mantener el gasto cardíaco ante la reducción del volumen intravascular 2
- Evaluar signos de hipoperfusión: tiempo de llenado capilar prolongado, extremidades frías, alteración del estado mental y oliguria 1
- Medir la presión arterial, considerando que la hipotensión es un signo tardío que indica descompensación 2, 3
- Evaluar lactato sérico cuando esté disponible, ya que es un marcador de la gravedad del choque y la adecuación de la reanimación 1
Reanimación con Fluidos
Fase Inicial
- Iniciar con cristaloides isotónicos (solución de Ringer lactato preferentemente) a dosis de 20 ml/kg en la primera hora 1
- Para pacientes adultos con signos de choque, administrar bolos de 500-1000 ml de cristaloides en 30 minutos 1
- En niños, administrar bolos de hasta 20 ml/kg de cristaloides en 5-10 minutos 1
- El acceso venoso debe obtenerse lo antes posible, preferiblemente en áreas no quemadas en caso de pacientes con quemaduras 1
Monitorización y Ajuste
- Titular la administración de fluidos según la respuesta clínica: normalización de la frecuencia cardíaca, presión arterial, tiempo de llenado capilar, estado mental y diuresis 1
- Objetivos terapéuticos: tiempo de llenado capilar <2 segundos, presión arterial normal para la edad, pulsos normales sin diferencia entre periféricos y centrales, extremidades calientes, diuresis >1 ml/kg/h 1
- Vigilar signos de sobrecarga de volumen: hepatomegalia, estertores pulmonares, aumento de la presión venosa yugular 1
- Si aparecen signos de sobrecarga de volumen, reducir la velocidad de infusión y considerar soporte inotrópico 1
Soporte Vasoactivo
- Si persiste la hipotensión a pesar de la reanimación con fluidos adecuada, iniciar soporte vasopresor 1, 4
- La norepinefrina es el vasopresor de primera línea en choque distributivo después de una adecuada reanimación con fluidos 1, 4
- Dosis inicial de norepinefrina: 2-3 ml/min (8-12 mcg/min) titulada para mantener una presión arterial sistólica entre 80-100 mmHg 4
- En caso de no disponer de acceso venoso central, se puede iniciar soporte vasopresor periférico mientras se obtiene el acceso central 1
Consideraciones Especiales
- En pacientes con antecedentes de hipertensión, se recomienda mantener la presión arterial no más de 40 mmHg por debajo de su presión sistólica preexistente 4
- En pacientes con choque hemorrágico, el control rápido del sangrado es prioritario junto con la reanimación con fluidos 1
- Monitorizar la respuesta a la reanimación mediante la medición del lactato sérico, saturación venosa central de oxígeno y otros marcadores de perfusión tisular 1
- En pacientes con riesgo de intolerancia a fluidos (insuficiencia cardíaca, edad avanzada), realizar una evaluación clínica frecuente para detectar edema pulmonar 1
Errores Comunes y Precauciones
- Evitar la administración excesiva de fluidos sin evaluar la respuesta, ya que puede llevar a sobrecarga de volumen y edema pulmonar 1
- No confiar únicamente en la frecuencia cardíaca como indicador de reanimación adecuada, ya que puede ocurrir bradicardia paradójica en choque hipovolémico severo 2, 3
- Sospechar y corregir siempre la depleción oculta de volumen en pacientes que permanecen hipotensos a pesar de dosis altas de vasopresores 4
- La monitorización de la presión venosa central puede ser útil para detectar y tratar la hipovolemia oculta 4