Manejo del Infarto Cerebral Maligno
La craneotomía descompresiva debe considerarse en pacientes con infarto cerebral maligno que se deterioran neurológicamente, especialmente en pacientes ≤60 años dentro de las primeras 48 horas del inicio de los síntomas, ya que reduce la mortalidad en aproximadamente un 50%. 1
Definición y Fisiopatología
El infarto cerebral maligno es una complicación devastadora que ocurre en el 10-20% de los infartos de la arteria cerebral media (ACM), caracterizado por:
- Desarrollo de edema cerebral severo con efecto de masa dentro de las primeras 24-72 horas post-ictus 2, 3
- Alta mortalidad (hasta 80%) cuando se trata solo con medidas médicas convencionales 4, 5
- Desplazamiento de estructuras cerebrales, herniación y compresión del tronco cerebral 1, 2
Diagnóstico Temprano
Signos Clínicos de Alarma
- Déficit neurológico severo temprano (hemiparesia, desviación de la mirada, signos corticales) 2
- Deterioro neurológico progresivo con disminución del nivel de conciencia 1
- Desarrollo de cefalea, vómitos y papiledema 2
Neuroimagen
- TC cerebral: hipodensidad que afecta >50% del territorio de la ACM 1, 2
- RM con difusión: gran volumen de tejido con restricción a la difusión 2
- Desplazamiento de la línea media en estudios de neuroimagen 1
Manejo del Paciente
Ubicación y Monitorización
- Ingreso a unidad de cuidados intensivos o unidad de ictus con experiencia en neurointensivismo 1
- Monitorización frecuente del nivel de conciencia y dilatación pupilar ipsilateral 1
- Considerar traslado temprano a centro con experiencia neuroquirúrgica 1
Medidas Médicas
- Elevación de la cabecera de la cama a 20-30° para facilitar el drenaje venoso 1
- Evitar la hipoxemia, hipercapnia e hipertermia 1
- Restricción de líquidos libres para evitar fluidos hipoosmolares 1
- Evitar agentes antihipertensivos que causen vasodilatación cerebral 1
Terapia Osmótica
- Manitol: 0,25-0,5 g/kg IV administrado en 20 minutos, cada 6 horas (dosis máxima usual 2 g/kg) 1
- Furosemida: puede usarse como terapia adyuvante 1
- La terapia osmótica es razonable en pacientes con deterioro clínico por edema cerebral 1
Tratamiento Quirúrgico
Infarto Hemisférico Supratentorial
- Craneotomía descompresiva con expansión dural 1
- Indicada en pacientes que continúan deteriorándose neurológicamente 1
- Mayor beneficio cuando se realiza dentro de las primeras 48 horas 1, 5
- En pacientes ≤60 años: reduce mortalidad en ~50%, con 55% de supervivientes logrando discapacidad moderada (capaces de caminar) 1
- En pacientes >60 años: reduce mortalidad en ~50%, pero solo 11% logra discapacidad moderada y ninguno independencia 1
Infarto Cerebeloso
- Evacuación quirúrgica descompresiva del infarto cerebeloso con efecto de masa 1
- Ventriculostomía para hidrocefalia obstructiva, acompañada de craneotomía suboccipital descompresiva 1
Consideraciones Especiales
Tratamientos No Recomendados
- Corticosteroides: no recomendados por falta de eficacia y aumento del riesgo de complicaciones infecciosas 1
- Uso profiláctico de anticonvulsivantes: no recomendado 1
- Hipotermia, barbitúricos: datos insuficientes sobre su efecto 1
Pronóstico y Toma de Decisiones
- Discusión temprana con el paciente (si es posible) y la familia sobre opciones de tratamiento y posibles resultados 1
- En infartos hemisféricos supratentoriales, incluso después de craneotomía descompresiva, aproximadamente un tercio de los pacientes quedarán con discapacidad severa 1
- La cirugía después de un infarto cerebeloso conduce a resultados funcionales aceptables en la mayoría de los pacientes 1
Criterios para Considerar Craneotomía Descompresiva
- Disminución del nivel de conciencia atribuible a edema cerebral 1
- Edad: mayor beneficio en pacientes menores de 60 años 1, 5
- Tiempo: idealmente dentro de las primeras 48 horas del inicio de los síntomas 1, 5
- Evaluación de la familia sobre estados de resultado alcanzables 1
El manejo del infarto cerebral maligno requiere un enfoque multidisciplinario con decisiones rápidas y oportunas, priorizando la intervención quirúrgica temprana en pacientes seleccionados para reducir la mortalidad y mejorar los resultados funcionales 1, 6.