Prise en Charge des Urgences Hypertensives - Présentation PowerPoint pour Médecins Urgentistes
La prise en charge des urgences hypertensives nécessite une intervention immédiate avec des médicaments intraveineux pour réduire la pression artérielle et limiter les lésions d'organes cibles.
Diaporama 1: Définition et Classification
- Une urgence hypertensive est définie comme une élévation sévère de la pression artérielle (souvent >180/120 mmHg) associée à des lésions aiguës d'organes cibles nécessitant une réduction immédiate de la pression artérielle 1, 2
- Une poussée hypertensive (urgence relative) est une élévation sévère de la pression artérielle sans preuve de lésion d'organe cible 3, 2
Diaporama 2: Évaluation Clinique
- L'évaluation doit être systématique et inclure: évaluation cardiaque, examen ophtalmologique, évaluation neurologique, fonction rénale et évaluation vasculaire 1, 2
- Le diagnostic repose non seulement sur la valeur absolue de la pression artérielle mais aussi sur la présence de lésions d'organes cibles 2
Diaporama 3: Lésions d'Organes Cibles - Cœur
- Œdème pulmonaire cardiogénique aigu
- Ischémie coronarienne/infarctus aigu du myocarde
- Insuffisance cardiaque 1, 2
Diaporama 4: Lésions d'Organes Cibles - Rétine
- Rétinopathie hypertensive avancée (Grade III-IV)
- Hémorragies en flamme bilatérales
- Exsudats cotonneux et œdème papillaire 1, 2
Diaporama 5: Lésions d'Organes Cibles - Cerveau
Diaporama 6: Lésions d'Organes Cibles - Reins
Diaporama 7: Lésions d'Organes Cibles - Gros Vaisseaux
Diaporama 8: Principes Généraux de Traitement
- Les patients avec urgence hypertensive doivent être hospitalisés pour surveillance étroite et traités par médicaments antihypertenseurs intraveineux 1, 2
- La vitesse et l'ampleur de la réduction de la pression artérielle dépendent fortement du contexte clinique 2
Diaporama 9: Objectifs de Réduction de la Pression Artérielle
- En l'absence d'indications spécifiques, réduire la pression artérielle systolique de maximum 25% dans la première heure
- Puis, si stable, viser 160/100 mmHg dans les 2-6 heures suivantes
- Ensuite, réduction prudente vers des valeurs normales dans les 24-48 heures 2
Diaporama 10: Médicaments Recommandés
- Labétalol ou Nicardipine sont les médicaments les plus couramment utilisés et devraient être disponibles aux urgences ou en soins intensifs 2
- La Nitroglycérine est particulièrement utile chez les patients avec ischémie coronarienne ou œdème pulmonaire aigu 2
Diaporama 11: Administration de la Nicardipine
- Administrer par perfusion continue lente par voie centrale ou par une grosse veine périphérique
- Changer le site de perfusion toutes les 12 heures si administré par voie périphérique
- Dilution: chaque flacon (25 mg) doit être dilué avec 240 ml de solution compatible 4
Diaporama 12: Posologie de la Nicardipine
- Pour une réduction graduelle de la pression artérielle, commencer à 5 mg/h
- Si la réduction souhaitée n'est pas atteinte, augmenter de 2,5 mg/h toutes les 15 minutes jusqu'à un maximum de 15 mg/h
- Pour une réduction plus rapide, titrer toutes les 5 minutes 4
Diaporama 13: Traitement Spécifique selon l'Atteinte d'Organe
- Hypertension maligne avec/sans microangiopathie thrombotique ou insuffisance rénale aiguë: traitement initial avec Labétalol 2
- Encéphalopathie hypertensive: traitement initial avec Labétalol 2
Diaporama 14: Traitement Spécifique - AVC
- AVC ischémique aigu avec PAS >220 mmHg ou PAD >120 mmHg: traitement initial avec Labétalol 2
- AVC hémorragique aigu avec PAS >180 mmHg: traitement initial avec Labétalol 2
Diaporama 15: Traitement Spécifique - Atteintes Cardiaques
- Syndrome coronarien aigu: traitement initial avec Nitroglycérine 2
- Œdème pulmonaire cardiogénique aigu: traitement initial avec Nitroprussiate ou Nitroglycérine 2
Diaporama 16: Traitement Spécifique - Aorte
- Pathologie aortique aiguë: traitement initial avec Esmolol et Nitroprussiate ou Nitroglycérine 2
Diaporama 17: Application Pratique des Médicaments Intraveineux
- Nicardipine: commencer à 5 mg/h, augmenter de 2,5 mg/h toutes les 5 minutes jusqu'à un maximum de 15 mg/h 2, 4
- Nitroprussiate: commencer à 0,3-0,5 µg/kg/min, augmenter par paliers de 0,5 µg/kg/min, dose maximale 10 µg/kg/min, durée de traitement aussi courte que possible 2
Diaporama 18: Application Pratique - Suite
- Labétalol: 20 mg IV initial sur 2 minutes, puis 20-80 mg toutes les 10 minutes jusqu'à une dose totale de 300 mg 2
- Clévidipine: débuter à 2 mg/h et titrer par incréments de 2 mg/h toutes les 3 minutes selon la réponse 5
Diaporama 19: Précautions Importantes
- Éviter les réductions excessives de pression artérielle pouvant entraîner une ischémie rénale, cérébrale ou coronarienne 3, 2
- La nifédipine à action rapide n'est plus acceptable pour le traitement initial des urgences hypertensives 3, 2
Diaporama 20: Surveillance et Monitoring
- Surveillance continue de la pression artérielle, idéalement par voie intra-artérielle
- Surveillance de la fonction cardiaque, neurologique et rénale 1, 2
Diaporama 21: Transition vers un Traitement Oral
- Si le traitement inclut un transfert vers un agent antihypertenseur oral autre que la nicardipine, commencer le traitement oral lors de l'arrêt de la perfusion 4
- Lors du passage à un régime TID de capsules de nicardipine, administrer la première dose 1 heure avant l'arrêt de la perfusion 4
Diaporama 22: Prise en Charge des Poussées Hypertensives
- Les patients sans lésion d'organe cible aiguë peuvent être traités avec des agents oraux de réduction de la pression artérielle 2
- Surveillance ambulatoire possible après stabilisation 3, 6
Diaporama 23: Cas Particuliers - Éclampsie
- L'hydralazine a été largement utilisée dans le traitement de l'hypertension dans l'éclampsie et la pré-éclampsie 7, 8
- Son innocuité a été démontrée chez ces patientes 7
Diaporama 24: Complications Potentielles
- Les réductions importantes de la pression artérielle (plus de 50% de diminution de la pression artérielle moyenne) ont été associées à des AVC ischémiques et à des décès 2
- L'activation du système rénine-angiotensine est très variable chez les patients avec hypertension maligne, rendant imprévisible la réponse hypotensive aux bloqueurs du système rénine-angiotensine 2
Diaporama 25: Suivi à Long Terme
- Éducation du patient sur l'importance du suivi médical continu pour l'hypertension sous-jacente
- Encourager les patients à continuer à prendre leurs médicaments antihypertenseurs oraux selon les prescriptions 2
- Conseiller aux patients de contacter immédiatement un professionnel de la santé en cas de signes d'une nouvelle urgence hypertensive: symptômes neurologiques, changements visuels ou signes d'insuffisance cardiaque congestive 2