Prise en Charge des Urgences Hypertensives aux Urgences
La prise en charge des urgences hypertensives nécessite une hospitalisation immédiate avec surveillance continue et administration parentérale d'antihypertenseurs appropriés pour réduire la pression artérielle de manière contrôlée selon le type d'atteinte d'organe cible. 1
Définition et Classification
- Une urgence hypertensive est définie comme une élévation sévère de la pression artérielle (souvent >180/120 mmHg) associée à une atteinte aiguë d'organe cible nécessitant une réduction immédiate de la pression artérielle 2, 3
- Une poussée hypertensive (urgence relative) est une élévation sévère de la pression artérielle sans preuve d'atteinte d'organe cible 2, 3
- Le diagnostic repose non seulement sur la valeur absolue de la pression artérielle mais aussi sur la présence d'atteintes d'organes cibles 3
Évaluation Clinique et Diagnostic
- Rechercher les signes d'atteinte d'organes cibles: cardiaque, ophtalmologique, neurologique, rénale et vasculaire 2
- Symptômes possibles: céphalées, troubles visuels, douleurs thoraciques, dyspnée, symptômes neurologiques, vertiges 1
- Examens complémentaires: hémogramme, fonction rénale, enzymes hépatiques, analyse d'urine, ECG, radiographie thoracique 1
- Rechercher les causes secondaires: non-observance médicamenteuse, médicaments augmentant la PA (AINS, stéroïdes, immunosuppresseurs, sympathomimétiques, cocaïne) 1
Atteintes d'Organes Cibles
- Cœur: œdème pulmonaire aigu, ischémie coronarienne/infarctus aigu du myocarde, insuffisance cardiaque 3
- Rétine: rétinopathie hypertensive avancée (grade III-IV) avec hémorragies en flamme, exsudats cotonneux et œdème papillaire 3
- Cerveau: encéphalopathie hypertensive, AVC aigu (ischémique ou hémorragique) 3
- Reins: insuffisance rénale aiguë, microangiopathie thrombotique 3
- Grosses artères: dissection aortique, anévrisme 3
Principes de Traitement
- Hospitalisation en soins intensifs pour surveillance continue et administration d'antihypertenseurs intraveineux 1, 2
- La vitesse et l'ampleur de la réduction de la PA dépendent fortement du contexte clinique 2, 3
- Objectifs de réduction de la PA:
Médicaments Recommandés
- Nicardipine: débuter à 5 mg/h, augmenter de 2,5 mg/h toutes les 5 minutes jusqu'à maximum 15 mg/h 1, 3
- Nitroprussiate de sodium: débuter à 0,3-0,5 μg/kg/min, augmenter par paliers de 0,5 μg/kg/min, dose maximale 10 μg/kg/min, durée de traitement aussi courte que possible 1, 3
- Labétalol: dose initiale 20 mg IV sur 2 minutes, puis 20-80 mg toutes les 10 minutes jusqu'à une dose totale de 300 mg 3
- Clévidipine: débuter à 1-2 mg/h, doubler toutes les 90 secondes jusqu'à l'approche de la PA cible 1
- Nitroglycérine: particulièrement utile chez les patients avec ischémie coronarienne ou œdème pulmonaire aigu 3
Traitement Spécifique selon l'Atteinte d'Organe
- Hypertension maligne avec/sans microangiopathie thrombotique ou insuffisance rénale aiguë: traitement initial par Labétalol 1, 3
- Encéphalopathie hypertensive: traitement initial par Labétalol 2, 3
- AVC ischémique aigu avec PA >220 mmHg systolique ou >120 mmHg diastolique: traitement initial par Labétalol 3
- AVC hémorragique aigu avec PA systolique >180 mmHg: traitement initial par Labétalol 3
- Syndrome coronarien aigu: traitement initial par Nitroglycérine 3
- Œdème pulmonaire cardiogénique aigu: traitement initial par Nitroprussiate ou Nitroglycérine 3
- Dissection aortique aiguë: traitement initial par Esmolol et Nitroprussiate ou Nitroglycérine, viser une PAS <120 mmHg en 20 minutes 1, 3
- Éclampsie/pré-éclampsie sévère: traitement immédiat et accouchement requis 1
Précautions Importantes
- Éviter les réductions excessives de PA pouvant entraîner une ischémie rénale, cérébrale ou coronarienne 3
- La nifédipine à libération immédiate n'est plus acceptable pour le traitement initial des urgences hypertensives 3
- Chez les patients avec hypertension maligne, l'activation du système rénine-angiotensine est très variable, rendant imprévisible la réponse aux bloqueurs du système rénine-angiotensine 3
- Les réductions importantes de PA (plus de 50% de diminution de la PA moyenne) ont été associées à des AVC ischémiques et des décès 3
Situations Spécifiques
- Intoxication aux amphétamines/cocaïne: débuter par des benzodiazépines, puis phentolamine, nicardipine ou nitroprussiate si nécessaire 1
- Phéochromocytome: phentolamine, nitroprussiate, urapidil ou nicardipine 1
- Médicaments cytotoxiques ou anti-angiogéniques: arrêter l'agent incriminé jusqu'à contrôle de la PA 1
Suivi et Pronostic
- Les patients ayant présenté une urgence hypertensive restent à risque accru de maladies cardiovasculaires et rénales 1
- Facteurs pronostiques: taux de troponine cardiaque I élevés et insuffisance rénale à la présentation 1
- Visites fréquentes (au moins mensuelles) dans un cadre spécialisé jusqu'à atteinte de la PA cible 1
- Suivi prolongé jusqu'à régression des atteintes d'organes cibles (fonction rénale, protéinurie, masse ventriculaire gauche) 1