What is the treatment approach for an anterior cruciate ligament (ACL) injury associated with a medial meniscus lesion that progresses to osteoarthritis?

Tratamento da Lesão do Ligamento Cruzado Anterior Associada a Lesão do Menisco Medial com Evolução para Artrose

O tratamento mais eficaz para lesões do ligamento cruzado anterior (LCA) associadas a lesões do menisco medial que evoluíram para artrose deve priorizar a preservação meniscal através de reparo meniscal sempre que tecnicamente possível, combinado com reconstrução precoce do LCA para restaurar a estabilidade do joelho e minimizar a progressão da artrose. 1

Fatores de Risco para Desenvolvimento de Artrose

• Lesões combinadas de LCA e menisco medial apresentam risco significativamente maior para o desenvolvimento de artrose do joelho em comparação com lesões isoladas 1, 2
• Meniscectomia parcial associada à reconstrução do LCA aumenta o risco de artrose (OR=1,87; IC 95%: 1,45-2,42) 1, 2
• Meniscectomia total medial associada à reconstrução do LCA apresenta risco ainda maior (OR=3,14; IC 95%: 2,20-4,48) 1, 2
• Lesões condrais associadas à reconstrução do LCA aumentam significativamente o risco de artrose estrutural (OR=2,31; IC 95%: 1,35-3,94) 1, 2
• A incidência de lesões meniscais associadas a lesões crônicas do LCA pode chegar a 77%, com maior frequência de lesões no menisco medial 3

Abordagem Terapêutica

Avaliação Diagnóstica

• A ressonância magnética é o padrão-ouro para diagnóstico de lesões meniscais, com sensibilidade de 96% e especificidade de 97% em equipamentos de 3T 4, 5
• A avaliação por imagem é fundamental para caracterizar o padrão de lesão e planejar o tratamento cirúrgico 4

Tratamento do Menisco Medial

• O reparo meniscal deve ser a primeira opção sempre que tecnicamente possível, pois resulta em desfechos clínicos semelhantes aos de lesões isoladas do LCA, diferentemente da meniscectomia 1
• O reparo meniscal é indicado para lesões periféricas em áreas vascularizadas (zonas vermelho-vermelho ou vermelho-branco) 6
• A tendência atual é utilizar implantes híbridos (material de fixação combinado com fio de sutura) e técnica exclusivamente artroscópica 6
• Lesões meniscais traumáticas nem sempre requerem meniscectomia; o reparo meniscal deve ser sistematicamente considerado 6

Reconstrução do LCA

• Em pacientes jovens (<30 anos) com atividades físicas vigorosas, a reconstrução precoce do LCA é preferível para proporcionar estabilidade ao joelho e proteger os meniscos de lesões subsequentes 1, 2
• Quando a cirurgia é indicada para lesão aguda isolada do LCA, a reconstrução precoce é preferível, pois o risco de lesões adicionais da cartilagem e do menisco começa a aumentar após 3 meses 1
• Em pacientes com lesões do LCA e menisco, a reconstrução do LCA combinada com reparo meniscal é necessária para restaurar a estabilidade rotacional e eliminar o fenômeno de pivot-shift 7

Escolha do Enxerto

• Para pacientes esqueleticamente maduros, o enxerto de tendão patelar (BTB) pode ser favorecido para reduzir o risco de falha do enxerto ou infecção 1
• Enxertos de tendão dos isquiotibiais podem ser preferidos para reduzir o risco de dor anterior no joelho ou dor ao ajoelhar 1

Manejo Pós-operatório e Prevenção da Artrose

• A reabilitação adequada é fundamental, incluindo exercícios em cadeia cinética aberta e fechada para recuperação da força do quadríceps 1, 2
• O treinamento de força e controle motor deve ser combinado no protocolo de reabilitação 4
• Órteses funcionais do joelho não são recomendadas para uso rotineiro em pacientes que receberam reconstrução primária isolada do LCA, pois não conferem benefício clínico 1
• É importante abordar fatores de risco modificáveis para artrose não traumática (como controle de peso e fortalecimento do quadríceps) após lesões do joelho 1, 2

Considerações Especiais

• A presença de alterações osteoartríticas menores não influencia o processo de tomada de decisão para o tratamento 1, 2
• Quando lesões concomitantes (meniscais, cartilagem) estão presentes, a fase inicial de reabilitação deve ser adaptada de acordo com as instruções do cirurgião 4
• O protocolo de reabilitação completo deve ser baseado em critérios de progressão, considerando o tempo desde a cirurgia como necessário, mas não suficiente para progressão, a menos que combinado com critérios físicos e psicológicos objetivos 4

Prognóstico a Longo Prazo

• Mesmo com tratamento cirúrgico bem-sucedido, pacientes com lesões do LCA e menisco medial têm risco aumentado de desenvolver artrose do joelho a longo prazo 1, 2
• Lesões da cartilagem articular nos compartimentos patelofemoral e medial no momento da reconstrução do LCA e histórico de cirurgia meniscal medial antes da reconstrução do LCA estão associados a piores resultados relatados pelos pacientes 10 anos após a reconstrução 8

Barreiras ao Tratamento Ideal

• O custo ou acesso a uma clínica de reabilitação pode ser desafiador. No entanto, reabilitação supervisionada menos intensiva pode ser uma solução viável para pacientes após reconstrução do LCA que não podem pagar por reabilitação supervisionada ou têm acesso limitado à fisioterapia 4
• Um dos maiores desafios durante a reabilitação após reconstrução do LCA é a adesão do paciente. As expectativas do atleta devem ser discutidas, e a longa jornada de reabilitação deve ser explicada, idealmente antes da cirurgia 4