What is the initial management of diabetic ketoacidosis?

Abordaje y Manejo Inicial de la Cetoacidosis Diabética

El manejo inicial de la cetoacidosis diabética (CAD) debe enfocarse en la restauración del volumen circulatorio, corrección de la hiperglucemia, resolución de la acidosis metabólica y corrección de desequilibrios electrolíticos, priorizando siempre el tratamiento de cualquier causa desencadenante. 1, 2

Diagnóstico y Evaluación Inicial

• La CAD se caracteriza por deshidratación, hiperglucemia, hipercetonemia, acidosis y alteración progresiva de la conciencia, con criterios diagnósticos que incluyen: glucemia >200 mg/dl, pH venoso <7.3 o bicarbonato <15 mEq/L, cetonemia >3 mmol/L y presencia de cetonuria 3
• La evaluación inicial debe incluir glucemia, nitrógeno ureico, creatinina, cetonas séricas, electrolitos con cálculo de anión gap, osmolalidad, uroanálisis, gases arteriales, hemograma completo con diferencial y electrocardiograma 2
• La medición directa de β-hidroxibutirato en sangre es el método preferido para monitorizar la CAD 1

Fluidoterapia

• Iniciar reposición agresiva de líquidos con solución salina isotónica (0.9% NaCl) a una velocidad de 15-20 mL/kg/hora durante la primera hora para restaurar el volumen circulatorio y la perfusión tisular 1, 2
• Continuar la reposición de líquidos para corregir la deshidratación estimada dentro de las primeras 24 horas, con un cambio inducido en la osmolalidad sérica que no exceda 3 mOsm/kg/h 2
• Monitorizar el balance hídrico, parámetros hemodinámicos y examen clínico para evaluar el progreso de la reposición de líquidos 2

Terapia con Insulina

• Administrar un bolo intravenoso de insulina regular a 0.15 U/kg de peso corporal, seguido de una infusión continua a 0.1 U/kg/h 2
• Si la glucemia no disminuye 50 mg/dL desde el valor inicial en la primera hora, duplicar la infusión de insulina cada hora hasta lograr un descenso constante de glucosa entre 50-75 mg/h 2
• Cuando la glucemia alcanza 250-300 mg/dL, añadir dextrosa a la solución hidratante mientras se continúa la infusión de insulina a una velocidad reducida 2
• En pacientes con CAD leve y estables, los análogos de insulina de acción rápida por vía subcutánea combinados con manejo agresivo de líquidos pueden ser tan efectivos como la insulina intravenosa 1
• Continuar la terapia con insulina hasta la resolución de la cetoacidosis (pH >7.3, bicarbonato sérico ≥18 mEq/L y anión gap ≤12 mEq/L) 1

Manejo de Electrolitos

• Monitorizar estrechamente los niveles de potasio, ya que la administración de insulina puede causar hipopotasemia 1
• Una vez asegurada la función renal y conocido el potasio sérico, añadir 20-40 mEq/L de potasio a la infusión cuando los niveles séricos caigan por debajo de 5.5 mEq/L 2
• Asegurar una adecuada reposición de potasio para mantener el K+ sérico entre 4-5 mmol/L 1
• El uso de bicarbonato en pacientes con CAD no mostró diferencias en la resolución de la acidosis o el tiempo hasta el alta, y generalmente no se recomienda 4, 2
• Considerar la reposición de fosfato solo en pacientes con disfunción cardíaca, anemia, depresión respiratoria o fosfato sérico <1.0 mg/dL 2

Monitorización Durante el Tratamiento

• Extraer sangre cada 2-4 horas para determinar electrolitos séricos, glucosa, nitrógeno ureico, creatinina, osmolalidad y pH venoso 1, 2
• Seguir el pH venoso (típicamente 0.03 unidades más bajo que el pH arterial) y el anión gap para monitorizar la resolución de la acidosis 1
• Monitorizar la glucemia al menos cada 2-4 horas mientras el paciente no ingiera nada por vía oral 2

Parámetros de Resolución

• La resolución de la CAD requiere glucemia <200 mg/dL, bicarbonato sérico ≥18 mEq/L, pH venoso >7.3 y anión gap ≤12 mEq/L 1, 2
• La cetonemia típicamente tarda más en desaparecer que la hiperglucemia 1

Transición a Insulina Subcutánea

• Al hacer la transición de insulina intravenosa a subcutánea, administrar insulina basal 2-4 horas antes de suspender la insulina intravenosa para prevenir la recurrencia de cetoacidosis e hiperglucemia de rebote 4, 1
• Iniciar un esquema de múltiples dosis usando una combinación de insulina de acción corta/rápida e intermedia/prolongada cuando el paciente pueda comer 1

Identificación y Tratamiento de Causas Precipitantes

• Identificar y tratar cualquier factor precipitante como infección, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular 1
• Obtener cultivos bacterianos de orina, sangre y otros sitios según sea necesario y administrar antibióticos apropiados si se sospecha infección 2

Errores Comunes a Evitar

• La terminación prematura de la terapia con insulina antes de la resolución completa de la cetosis puede llevar a la recurrencia de CAD 1
• La reposición inadecuada de líquidos puede empeorar la CAD 1
• La interrupción de la infusión de insulina cuando los niveles de glucosa disminuyen es una causa común de cetoacidosis persistente o empeoramiento 1
• No administrar insulina subcutánea antes de suspender la insulina intravenosa puede provocar hiperglucemia de rebote 5

Planificación del Alta

• Debe existir un plan de alta estructurado y adaptado al paciente individual para reducir el riesgo de readmisión 4, 1
• Incluir educación sobre el reconocimiento, prevención y manejo de la CAD para todas las personas afectadas o con alto riesgo de estos eventos para prevenir la recurrencia y readmisión 2