Manejo de la Hemorragia Subaracnoidea Aneurismática
El tratamiento de la hemorragia subaracnoidea aneurismática (HSA) debe incluir la obliteración temprana del aneurisma roto mediante embolización endovascular (coiling) como primera opción en aneurismas de circulación posterior y en pacientes con buen grado clínico con aneurismas de circulación anterior, junto con la administración de nimodipino oral para mejorar los resultados neurológicos.
Diagnóstico y Evaluación Inicial
- La HSA es una emergencia médica frecuentemente mal diagnosticada. Debe mantenerse un alto nivel de sospecha en pacientes con cefalea severa de inicio súbito 1.
- La evaluación diagnóstica inicial debe incluir una TC cerebral sin contraste, y si es no diagnóstica, debe seguirse de una punción lumbar 1.
- La gravedad clínica inicial de la HSA debe determinarse rápidamente mediante escalas validadas (Hunt y Hess, Federación Mundial de Sociedades Neurológicas), ya que es el indicador más útil del resultado 1.
- La angiografía por sustracción digital (ASD) con reconstrucción 3D está indicada para la detección del aneurisma en pacientes con HSA y para planificar el tratamiento 1.
Manejo del Aneurisma
- El tratamiento del aneurisma roto debe realizarse lo antes posible para reducir el riesgo de resangrado 1.
- Para pacientes con HSA de buen grado clínico con aneurismas rotos de circulación anterior igualmente adecuados para coiling primario y clipaje, se recomienda el coiling para mejorar el resultado funcional a 1 año 1.
- Para pacientes con HSA por aneurismas rotos de circulación posterior que son susceptibles de coiling, éste está indicado con preferencia al clipaje 1.
- En pacientes con HSA considerados recuperables y con nivel de conciencia deprimido debido a gran hematoma intraparenquimatoso, se debe realizar evacuación urgente del coágulo 1.
- El aneurisma roto debe ser evaluado por especialistas con experiencia endovascular y quirúrgica para determinar los riesgos y beneficios relativos del tratamiento 1.
Manejo Médico
- El nimodipino oral debe administrarse a todos los pacientes con HSA a dosis de 60 mg cada 4 horas durante 21 días consecutivos, comenzando dentro de las 96 horas del inicio de la HSA 1, 2.
- Entre el inicio de los síntomas de HSA y la obliteración del aneurisma, la presión arterial debe controlarse con un agente titulable para equilibrar el riesgo de ictus, resangrado relacionado con hipertensión y mantenimiento de la presión de perfusión cerebral 1.
- Se recomienda reducción gradual de la PA cuando los pacientes están severamente hipertensos (>180-200 mmHg), evitando estrictamente la hipotensión (presión arterial media <65 mmHg) 1.
- El mantenimiento de euvolemia y volumen circulante normal está recomendado para prevenir la isquemia cerebral tardía (DCI) 1.
- La inducción de hipertensión está recomendada para pacientes con DCI a menos que la presión arterial esté elevada al inicio o el estado cardíaco lo impida 1.
Manejo de Complicaciones
- La hidrocefalia sintomática aguda asociada a HSA debe manejarse mediante derivación del líquido cefalorraquídeo (drenaje ventricular externo o drenaje lumbar, dependiendo del escenario clínico) 1.
- La hidrocefalia crónica sintomática debe tratarse con derivación permanente del líquido cefalorraquídeo 1.
- No se recomienda el uso rutinario de terapia antifibrinolítica 1.
- No se recomienda la terapia rutinaria con estatinas para mejorar los resultados 1.
- No se recomienda el magnesio IV rutinario para mejorar los resultados 1.
Consideraciones para el Traslado y Atención
- Los hospitales de bajo volumen (<10 casos de HSA por año) deben considerar la transferencia temprana de pacientes con HSA a centros de alto volumen (>35 casos de HSA por año) con cirujanos cerebrovasculares experimentados, especialistas endovasculares y servicios de neurointensivos multidisciplinarios 1.
- La atención debe proporcionarse en una unidad de cuidados neurointensivos por un equipo multidisciplinario 1.
Complicaciones Médicas
- Las complicaciones médicas son frecuentes en la HSA y contribuyen significativamente a la mortalidad, siendo las complicaciones pulmonares la causa no neurológica más común de muerte 3.
- Se deben monitorizar las arritmias cardíacas, que son frecuentes especialmente el día de la cirugía o el día posterior 3.
- El edema pulmonar ocurre en aproximadamente el 23% de los pacientes, con mayor frecuencia entre los días 3 y 7 3.
- Se debe realizar una identificación temprana y tratamiento dirigido de la trombocitopenia inducida por heparina y la trombosis venosa profunda 1.
Seguimiento
- Después de cualquier reparación de aneurisma, se recomienda generalmente una imagen cerebrovascular inmediata para identificar remanentes o recurrencia del aneurisma que puedan requerir tratamiento 1.
- En ausencia de una contraindicación convincente, los pacientes que se someten a coiling o clipaje de un aneurisma roto deben tener seguimiento vascular diferido, y debe considerarse seriamente el retratamiento si hay un remanente clínicamente significativo 1.